任瑞平，熊永芳

(湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 检验科，湖北 襄阳441000)

儿科重症监护病房(PICU)，在危重病救治中发挥着重要作用[1]，是降低患儿病死率的生命绿洲。PICU患者由于年龄层次差别大、病情重，常接受侵袭性的操作和治疗，因此造成的医源性感染较普通病房和门诊要多[2-3]，或患儿低龄，医师在患者的用药种类和剂量上受到很大的限制，常选择经验性用药，造成常用药的耐药现象严重及发生多重耐药。本文有针对性的就襄阳市第一人民医院儿科PICU病原菌的分布及常用药的耐药情况做一分析，以区别其他地区儿科PICU病原菌的分布和耐药，报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

采用襄阳市第一人民医院2015年1月-2019年1月儿科PICU送检的9876份各类标本：血液、痰、咽拭、尿液、粪便、胸腹水、脓液、导管尖端及其他分泌物等进行分离培养。以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后，共分离出病原菌857株。

1.2 标本处理

除粪、痰、咽拭的细菌检验外，其他标本均应无菌手续采集；采集时间在病程的急性期、早期、症状典型或用药前。血液标本由临床护士无菌抽取，分别注入需氧和厌氧瓶送检验科，脑脊液、胸腹水用血平板、中国蓝平板及营养增菌肉汤培养；痰、咽拭、分泌物及脓液用血平板和巧克力琼脂平板培养；尿液用血平板和麦康凯平板培养；粪便用HE琼脂平板、SS琼脂平板和麦康凯平板培养；导管尖端用血平板培养。

1.3 细菌鉴定及药敏实验

各种培养用平板来自广州迪景微生物科技有限公司，血培养瓶来自美国BD公司，血培养仪采用美国BD公司BACTEC FX进行培养；采用珠海迪而生物细菌测定系统DL-96进行细菌鉴定及药敏分析；细菌鉴定采用快速荧光法，药敏实验采用比浊法，以最小药物浓度仍然能够抑制细菌为该种抗生素对此菌的MIC值。药敏结果按照2017年CLSI标准进行评定[4]。标准菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。标准菌株来自卫生部药品生物制品鉴定所菌种保藏中心。

1.4 统计学处理

应用Whonet5.6软件来管理细菌实验结果和数据分析，菌种的鉴定用株(%)表示，药敏结果用耐药率(%)表示。

2 结果

2.1 不同来源标本病原菌的分布及占比自2015年1月-2019年1月儿科PICU共送检9876份各类标本。共分离出病原菌857株，其中革兰阴性菌450株占52.50%，革兰阳性菌392株占45.74%，真菌15株占1.75%。见表1。

2.2 不同年度病原菌的分布特点及占比自2015年1月至2019年1月本院从各类标本中共分离出857株病原菌，其中革兰阴性菌450株占52.50%，革兰阳性菌392株占45.74%，真菌15株占1.75%，革兰阴性菌稍占优势。病原菌的数量有逐年递增的趋势。排名靠前的细菌分别是：凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌属、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属。见表2。

2.3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率分离出的450株革兰阴性菌中排名靠前的是条件致病肠杆菌细菌中的大肠埃希菌属、克雷伯菌属和非发酵菌中的不动杆菌属、假单孢菌属，其中检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌3株占2.13% (3/141)、克雷伯菌36株占38.71%(36/93)、不动杆菌41株占77.36%(41/53)、假单孢菌9株占15.25%(9/59)。大肠埃希菌对一、二代头孢菌素及三代头孢菌素中的头孢曲松耐药率均超过50%以上，对氨苄西林耐药率达到89.41%。对其他三、四代头孢及碳青霉烯类和头霉素类抗生素较敏感。假单孢菌属对各类药物的耐药率均低于30%。克雷伯菌属和不动杆菌属由于产ESBLs菌株分别达到38.71%和77.36%，而多数产ESBLs菌株为多重耐药菌株，对各种抗生素的耐药率普遍偏高。克雷伯菌属对青霉素类；一、二、三、四代头孢菌素类；喹诺酮类；β-内酰胺酶抑制剂合剂的耐药率均超过40%；对氨苄西林耐药率达到100%。不动杆菌属对青霉素类；一、二、三、四代头孢菌素类；喹诺酮类；β-内酰胺酶抑制剂合剂的耐药率均超过50%；对氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和哌拉西林的耐药率达到100%。不同病原菌所用抗菌药物纸片有重叠也有不同。见表3。

表1 不同部位标本病原菌分布及构成比[n(%)]

表2 2015-2019各年度病原菌的分布及构成[n(%)]

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(R%)

2.4 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率分离出的392株革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌为主。其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS134株占62.33%(134/215)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA30株占40.00%(30/75)。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素类和大环内酯类(除克林霉素)的抗生素耐药率均超过60.00%；金黄色葡萄球菌对青霉素类和大环内酯类的抗生素耐药率均超过60.00%，对青霉素G的耐药率达到93.55%；肠球菌对青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类抗生素耐药率均超过70.00%以上，对不常用的庆大霉素耐药率也超过60.00%；链球菌对大环内酯类抗生素耐药严重，均超过90.00%甚至达100.00%。本次分离的革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁则100.00%敏感。不同病原菌所用抗菌药物纸片有重叠也有不同。见表4。

3 讨论

儿科重症监护病房，很好的解决了儿童死亡率高，重残及院内急救的问题。但鉴于PICU的患儿大多病情重，免疫力差，需要借助呼吸机等仪器来维持自主呼吸，容易造成院内感染和交叉感染。因此PICU成为医院感染高发区[5]。而常用抗生素的乱用导致病原菌种类的变迁及耐药菌株比例的增加使抗感染治疗失败。由于地域的差异，本研究仅就襄阳地区PICU病原菌的分布、构成及耐药情况做如下总结。

本次实验PICU送检的9876份各类标本中，共分离出病原菌857株，革兰阴性菌450株(52.50%)，革兰阳性菌392株(45.74%)。革兰阴性菌占优势。这与周边省份河南、四川、江西的病原菌构成相似[6-8]。从病原菌分布部位可以看出病原菌的分布主要来自患者的痰和血液，这可能与患儿抵抗力低下，好发重症肺炎和败血症有关[9]。从病原菌的年度分布可以看出，革兰阴性菌和革兰阳性菌的检出率有逐年上升的趋势，而真菌的分布趋势不太明显。革兰阴性菌前4位的是条件致病肠杆菌细菌中的大肠埃希菌属、克雷伯菌属和非发酵菌中的不动杆菌属、假单孢菌属。大肠埃希菌和克雷伯菌均属于肠杆菌科中的正常菌群，一般不致病，但是当宿主机体状态改变或细菌侵入其他部位则会引起各种感染，其中肺炎克雷伯菌引起的革兰阴性菌感染日见增多。应引起临床重视。近年来，由于抗生素和化学药物的广泛应用，使病原菌有了很大的变化，条件致病菌引起的医源性感染越来越多。在肠道以外的标本中，非发酵菌占革兰氏阴性需氧和兼性厌氧杆菌的1/5，其中铜绿假单胞菌占60%左右，不动杆菌属致病的频率仅次于铜绿假单胞菌而占第二位[10]。主要革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌为主。葡萄球菌的致病性要看其是否产生凝固酶，金黄色葡萄球菌产生凝固酶为致病菌。关于凝固酶阴性葡萄球菌的致病问题，既往凡从血培养中分离出的凝固酶阴性葡萄球菌大多认为是污染菌，实际上，在葡萄球菌菌血症的患者中有10%是由凝固酶阴性葡萄球菌引起的，这些患者大多患有先天性疾病，抵抗力低下或是应用化学、放射治疗引起机体防御功能低下。凝固酶阴性葡萄球菌目前已成为心内膜炎的主要病原菌，其耐药性比凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌更高，临床治疗困难。

表4 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(R%)

随着抗生素长期广泛超量使用，耐药菌株越来越多，本次肠杆菌科细菌除了检出大肠埃希菌属、克雷伯菌属、不动杆菌属、假单孢菌属外，还检出产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌3株、克雷伯菌36株、不动杆菌41株、假单孢菌9株。目前国际上普遍认为体外耐药率超过30%的抗菌药物已不再适合经验治疗的一线药物[11]。根据本院抗菌药物合理使用及细菌耐药监测预警机制规定，对耐药率超过30%的主要目标细菌耐药率进行预警并及时将预警信息通报本院医务人员。肠杆菌科细菌中的大肠埃希菌对一、二代头孢菌素及三代头孢菌素中的头孢曲松耐药率均超过50%以上，要求医务人员应参照药敏实验结果选用这几种药物；对氨苄西林耐药率达到89.41%，提醒医务人员应暂停此药对大肠埃希菌的临床应用，继续跟踪药敏结果以决定是否恢复使用，对其他三、四代头孢及碳青霉烯类和头霉素类抗菌药较敏感。假单孢菌属对各类药物的耐药率均低于30%，提示医务人员可合理经验用药。但是产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌极易产生耐药性，在用任何敏感抗生素治疗期间，3-4天内可变为耐药，应注意重复检测。克雷伯菌属和不动杆菌属由于产ESBLs菌株分别达到38.71%和77.36%，对各种抗生素的耐药率普遍偏高。克雷伯菌属对青霉素类；一、二、三、四代头孢菌素类；喹诺酮类；β-内酰胺酶抑制剂合剂的耐药率均超过40%，对氨苄西林耐药率达到100%，提示医务人员应慎重经验用药。不动杆菌属对青霉素类；一、二、三、四代头孢菌素类；喹诺酮类；β-内酰胺酶抑制剂合剂的耐药率均超过50%，提示不动杆菌多重耐药比例较高，医务人员应参照药敏结果选用合适的药物；对氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和哌拉西林的耐药率达到100%，医务人员应暂停此种药物的临床应用。

本次革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌为主。还分离出MRCNS134株和MRSA30株。这与国内其他报道[12]相似。MRCN和MRSA属于多重耐药菌株，且耐药现象严重。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素类和大环内酯类(除克林霉素外)的抗生素耐药率均超过60.00%，提醒医务人员可使用氨基糖苷类与实验敏感的具有活性的其他药物一起进行联合用药，对四环素敏感的菌株对多西环素和米诺环素也敏感；医务人员应参照药敏结果选用药物。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素G的耐药率达到89.31%，医务人员应暂停此药对凝固酶阴性葡萄球菌的临床应用。金黄色葡萄球菌对青霉素类和大环内酯类的抗生素耐药率均超过60.00%，它对青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，头孢类和碳青霉烯类，可在体外显示活性，但在临床上治疗无效。医务人员应参照药敏结果选用药物。对青霉素G的耐药率达到93.55%；医务人员应暂停此药对金黄色葡萄球菌的临床应用。肠球菌对青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类抗生素耐药率均超过70.00%以上，对高浓度链霉素的耐药率为50.01%，对高浓度庆大霉素耐药率也达到76.31%；提醒医务人员慎重用药。链球菌对碳青霉烯类中的美罗培南和喹诺酮类中的左氧氟沙星耐药率只有8.3%和2.8%，医务人员可以合理用药；对大环内酯类抗生素耐药严重均超过90.00%甚至达100.00%，医务人员应暂停此两种药对链球菌临床应用。本次分析的革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁则100.00%敏感。提醒医务人员可以合理选用这几种药。因此，针对PICU患者，医护人员要严格执行手卫生，做好环境消毒，防止交叉感染，合理使用抗生素。