张 宁，许天娇，黄晓峰

(首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，北京 100050)

Δ基金项目：国家自然科学基金面上项目(No.82071141)

*主治医师，硕士。研究方向：颞下颌关节相关疾病。E-mail：409244121@qq.com

#通信作者：主任医师。研究方向：口腔医学。E-mail: huangxf1998@163.com

颞下颌关节可复性盘前移位(anterior disc displacement with reduction，ADDwR)是关节病中较为常见的一种，患者主诉多为耳前区弹响，可伴有疼痛和下颌功能障碍[1]。耳症是颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorder，TMD)的常见症状之一，典型表现包括耳痛、耳鸣、耳闷及听力降低等，其中，耳痛作为非典型症状常被漏诊、误诊，现在受到越来越多的关注[2-3]。研究结果表明，肌功能训练在TMD的治疗早期有一定的疗效，随着时间的延长，其中期疗效无改善[4-5]。由于ADDwR可导致关节腔内玻璃酸钠含量降低进而影响关节的润滑能力和正常生理运动，因此，玻璃酸钠关节腔注射在TMD的治疗中被广泛应用[6]。目前，玻璃酸钠联合肌功能训练治疗ADDwR伴耳痛的临床报道很少，其联合治疗的效果尚不明确。因此，本研究通过临床病例资料的回顾性分析，评估关节上腔注射玻璃酸钠联合肌功能训练治疗ADDwR伴耳痛的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1月至2020年6月首都医科大学附属北京友谊医院口腔科收治的159例ADDwR伴耳痛患者作为研究对象，其中男性患者39例，女性患者120例，年龄12～63岁。纳入标准：根据DC-TMD诊断标准，确诊为ADDwR[7]；有耳痛病史；磁共振成像检查提示ADDwR。排除标准：不可复性盘前移位者；关节区外伤、耳部感染者；妊娠期、哺乳期妇女；资料不全者。根据患者治疗方案中是否含有玻璃酸钠关节上腔注射，将患者分为研究组(78例)和对照组(81例)。研究组患者中，男性19例，女性59例；年龄12～60岁，平均31.23岁。对照组患者中，男性20例，女性61例；年龄13～63岁，平均32.54岁。两组患者的一般资料相似，具有可比性。本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准(伦理批件号为YYXSSC-2020-265)。

1.2 方法

研究组患者接受玻璃酸钠联合肌功能训练治疗；对照组患者仅接受肌功能训练治疗。

1.2.1 关节上腔注射玻璃酸钠：患者平卧头偏健侧，保持最大张口位，触诊关节窝、刺入关节上腔，灌洗后缓慢注入玻璃酸钠注射液(规格：2 ml∶20 mg)10 mg(1 ml)，注射过程如图1所示。每周注射1次，共进行5次治疗。在治疗前后嘱患者相关注意事项。

A.2%盐酸利多卡因行关节灌洗；B.注射玻璃酸钠A.2% lidocaine hydrochloride irrigation; B.sodium hyaluronate injection图1 治疗示意图Fig 1 Treatment diagram

1.2.2 肌功能训练：治疗前给患者示范开闭口运动和侧方运动[5]，然后指导并检查患者顺利完成。嘱训练时开口度以2～3横指为宜，侧方运动幅度控制在3～5 mm。嘱每日分3～4次完成各运动100次。治疗周期为5周。在治疗开始时，同时对所有患者进行健康教育，包括避免过大张口、避免进食过硬食物、纠正偏侧咀嚼和缓解紧张焦虑等情绪等。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对耳痛程度进行评估[8]。0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，指导患者分别于治疗前、治疗结束后第4、12周标记出疼痛最严重时对应的标尺强度。

1.3.2 最大开口度(maximum opening，MMO)：嘱患者最大开口时测量上下切牙切端的距离，以评估患者的MMO，以毫米(mm)为计量单位[9]。分别于治疗前和治疗结束后第4、12周测量患者的MMO。

1.3.3 颞下颌关节功能评价(Fricton指数)：以下颌运动分(MM)、关节杂音分(JN)、关节压诊分(JP)、功能障碍指数(DI)、肌肉压诊分(MP)、肌肉压诊指数(PI)和颞下颌关节紊乱指数(CMI)为评价指标，分别于治疗前和治疗结束后第4、12周，通过Fricton指数评分方法评价颞下颌关节功能，分值越高表示关节功能越差，评分细则见表1[10]。

表1 Fricton指数评分方法Tab 1 Fricton index scoring method

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 耳痛VAS评分

2.1.1 两组患者治疗前后组内比较：研究组患者治疗结束后第4周的耳痛VAS评分显著低于治疗前(P<0.01)，治疗结束后第12周的耳痛VAS评分显著低于治疗结束后第4周(P<0.01)，上述差异均有统计学意义，见表2、图2。对照组患者治疗结束后第4周的耳痛VAS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗结束后第12周的耳痛VAS评分与治疗结束后第4周比较，差异无统计学意义(P=0.328)，见表2、图2。

2.1.2 两组患者治疗前后组间比较：研究组与对照组患者治疗前耳痛VAS评分的差异无统计学意义(P=0.735)；治疗结束后第4周(P=0.016)和第12周(P=0.012)，研究组患者的耳痛VAS评分均显著低于对应时间点的对照组，差异均有统计学意义，见表2、图2。

2.2 MMO

2.2.1 两组患者治疗前后组内比较：研究组患者治疗结束后第4周的MMO显著高于治疗前(P<0.01)，治疗结束后第12周的MMO显著高于治疗结束后第4周(P<0.01)，上述差异均有统计学意义，见表3、图3。对照组患者治疗结束后第4周的MMO显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗结束后第12周的MMO与治疗结束后第4周比较，差异无统计学意义(P=0.095)，见表3、图3。

表2 研究组和对照组患者治疗前后耳痛VAS评分比较分)Tab 2 Comparison of VAS score of otodynia between the study group and the control group before and after

图2 研究组和对照组患者治疗前后耳痛VAS评分比较Fig 2 Comparison of VAS score of otodynia between the study group and the control group before and after treatment

2.2.2 两组患者治疗前后组间比较：研究组与对照组患者治疗前MMO的差异无统计学意义(P=0.133)；治疗结束后第4周和第12周，研究组患者的MMO均显著高于对应时间点的对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3、图3。

表3 研究组和对照组患者治疗前后MMO比较Tab 3 Comparison of MMO between the study group and the control group before and after

图3 研究组和对照组患者治疗前后MMO比较Fig 3 Comparison of MMO between the study group and the control group before and after treatment

2.3 Fricton指数

2.3.1 两组患者治疗前后组内比较：研究组患者治疗结束后第4周的DI、PI和CMI均显著低于治疗前，治疗结束后第12周的DI、PI和CMI均显著低于治疗结束后第4周，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。对照组患者治疗结束后第4周的DI、PI和CMI显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；然而，治疗结束后第12周的DI、PI和CMI与治疗结束后第4周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3.2 两组患者治疗前后组间比较：研究组与对照组患者治疗前DI、PI和CMI的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后第4周和第12周，研究组患者的DI、PI和CMI均显著低于对应时间点的对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 研究组和对照组患者治疗前后Fricton指数比较Tab 4 Comparison of Fricton index between the study group and the control group before and after

3 讨论

TMD是临床中的常见病，通常表现为肌肉和关节区疼痛、关节弹响与杂音、下颌运动功能障碍、头痛和耳症等。其中，耳症作为TMD的第五大症状被越来越多的医师关注，其患者数占TMD人群的33%～87%，常见表现为耳闷、耳痛和耳鸣，又以耳痛最为多见[11-13]。Macedo等[14]报道，TMD与耳痛之间有显著的联系。ADDwR是疾病发展的早期阶段，在临床中最为常见，典型症状是开闭口时耳前区“咔哒”声，可伴有疼痛、张口受限等症状。ADDwR的治疗是临床上的难点，颞下颌关节科、口腔颌面外科、修复科、正畸科及康复科等相关专业的医师均有相应的治疗方法，包括物理治疗、关节腔封闭治疗及牙合垫治疗等[15]。其中，肌功能训练是物理治疗的一种，通过不断训练调节咀嚼肌功能和张力，缓解神经肌肉障碍达到治疗目的，可以单独使用或联合其他治疗方法使用，具有简单、无创及安全等优点[16-17]。系统性回顾研究结果证实，肌功能训练是治疗TMD的有效方法[4]。本研究中，对照组患者采用肌功能训练治疗，治疗结束后第4周患者耳痛能得到明显缓解，Fricton指数降低，MMO提高，说明肌功能训练在TMD的治疗早期有一定的疗效，与国外相关报道结果一致[4]。然而，将治疗结束后第12周的上述指标与治疗结束后第4周的数值相比，并无明显变化，说明随着时间的推移，肌功能训练的中期疗效并无改善，与国内相关报道结果相符[5]。

玻璃酸钠是正常关节液的成分之一，参与营养、润滑等重要功能[18]。颞下颌关节盘移位会影响玻璃酸钠的正常合成，导致其含量降低，影响关节正常生理运动，同时会导致关节润滑能力不足，进而加重滑膜疾病，加速髁突骨质破坏[18]。玻璃酸钠关节腔注射是一种简单、微创的治疗方法，在TMD的治疗中被广泛应用，短期内效果显著[6,19]，但是长期效果不明显[20]。目前，玻璃酸钠联合肌功能训练治疗ADDwR伴耳痛的临床报道很少，联合治疗的效果尚不明确。因此，本研究通过对159例患者治疗资料的回顾性分析，探讨关节上腔注射玻璃酸钠联合肌功能训练治疗ADDwR伴耳痛的临床效果。结果表明，研究组患者治疗结束后第4周的各项评估指标(耳痛VAS评分、Fricton指数和MMO)均优于治疗前，治疗结束后第12周的各项评估指标明显优于治疗结束后第4周，说明玻璃酸钠联合肌功能训练的治疗效果确切，且增加了玻璃酸钠治疗，治疗中期疗效优于早期，说明玻璃酸钠的治疗效果具有一定可持续性。同时，与仅接受肌功能训练的对照组相比，玻璃酸钠联合肌功能训练治疗的研究组患者在治疗结束后第4周和第12周的各项评估指标(耳痛VAS评分、Fricton指数和MMO)均显著优于对应时间点的对照组，说明玻璃酸钠联合肌功能训练治疗能更好地改善患者的临床症状。

综上所述，玻璃酸钠联合肌功能训练治疗ADDwR伴耳痛的短期和中期疗效确切，但该方案的长期效果还需进一步评估，同时需要前瞻性大样本的随机对照研究进一步证实。