刘雪云 姚爱军

北京大学首钢医院，北京100144

护理专案是指通过对影响临床护理安全的项目，加以系统地分析，找到问题的根源，提出解决方案，以达到特定目标的一种活动［1-2］。《中华人民共和国母婴保健法》规定，全国统一发放新生儿医学出生证明，而医学证明中有一项即为血型，因此新生儿查血型是目前新生儿出生的常规工作［3］。传统的采血方法为足跟血或者股静脉采血。这两种采血方法不仅增加了新生儿的痛苦，家属配合度也不高［3-4］。用脐带血进行血型鉴定结果准确可靠，家属满意度高，值得推广［5］。而血型的鉴定错误不但增加新生儿的穿刺次数，在涉及输血时造成输注异型血，危及生命，同时导致患者及家属对医护不信任，造成医患纠纷；引起夫妻间不信任，导致家庭矛盾。

我科2018 年4 月底发生一起脐血查血型不良事件，但发现及时，未造成不良后果。但在对此次不良事件分析的过程中，我们发现在脐血采集及交接送检过程中存在很多问题，我科每月平均分娩量约100 例，在脐血查血型上存在重大安全隐患，因此通过此次专案活动降低脐静脉采血流程不合格率，保证护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至6 月在我科自然分娩的经脐静脉采血产妇60 例作为护理专案实施前组，初产妇41 例，经产妇19 例；≥35 岁13 例，＜35 岁47 例。选取2018 年7 月在我科自然分娩的经脐静脉采血产妇43 例作为护理专案实施后组，初产妇28 例，经产妇15 例；年龄≥35 岁10 例，＜35 岁33 例。排除标准：（1）产后出血产妇；（2）新生儿重度窒息者。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立护理专案小组。根据本科室不良事件分析及相关文献的查阅，将降低脐静脉采血流程不合格率作为专案改善的主题，并按照计划、执行、检查、处理（PDCA）管理程序思路及专案改善的步骤实施。成立护理专案小组，小组成员由7 名护士组成，其中本科3人，大专4 人；主管护师2 人（护士长、副护士长），护师3人，护士2 人；产房助产士4 人，病房护士3 人。由副护士长担任组长，负责整个小组的活动策划及原因分析、撰写报告；护士长担任辅导员，负责专案活动中疑难问题的解析及组织协调工作；其余5 人负责收集资料、汇总、分析、查找原因，制定对策、措施实施、效果评价。

1.2.2 制定专案改善计划。运用头脑风暴法制定专案改善计划并绘制甘特图，整个活动预计时间16 周，见图1。

1.2.3 现况分析。（1）改善前脐静脉采血流程的梳理及脐静脉采血标准的制定：因改善前科室无脐静脉采血操作标准，助产士没有经过统一培训，操作不统一。故在现况分析前请其他医院专家讲解脐静脉采血相关注意事项，并通过文献查阅制定脐静脉采血操作标准，见图2。（2）改善前脐静脉采血流程不合格率的调查。规定从胎儿胎盘娩出助产士采脐血至标本送检任一项不合格即定为不合格。共收集2018 年5 月15 日至2018年6 月7 日三周在产科自然分娩患者，由专案组4 名成员负责，产房相关流程由产房2 名助产士负责收集，病房相关流程由病房2 名护士收集，共收集60 人，不合格人数60 人，不合格率为100%。根据查检数据表明各个环节都有不合格人次发生，见表1。统计各环节发生的人次、所占比例及累计百分比，绘制柏拉图，见图3。根据80/20 原则，得出最主要的原因为助产士采集脐静脉血不合格（45.11%）、病房护士处理医嘱不合格（22.56%）、产房病房标本交接（21.05%）。

图1 活动计划表

图2 脐血采集工作流程

表1 不合格情况查检表

图3 柏拉图

1.2.4 目标设定。计算目标公式为目标值=现况值-现况值×改善重点×预计改善能力。专案组成员从责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题能力及品管手法6 方面进行个人打分，最高5 分，最低1 分，算出组员改善能力为57.1%；通过柏拉图分析法，根据80/20 原则将改善重点定为88.72%；本次活动的现况值为100%。得出改善目标值为100%－100%×88.72%×57.1%=49.34%。

1.2.5 原因分析。专案组成员采用头脑风暴法，运用鱼骨图对改善重点项目从医生、护士、管理及其他4 方面进行分析，找出真因为交接环节烦琐、护士职责不清、转科单项目不全、一人值班无法双人核对医嘱、未规范化培训、监控不到位、产妇新生儿同一病历号。见图4。

图4 鱼骨图

1.2.6 对策拟定与实施。针对真因，全体成员通过头脑风暴、查找文献等方法制订改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、效益性进行打分，得到以下改进方案并落实。①助产士取脐血环节：制定脐静脉血采集操作标准；产房全员进行培训并考核；将脐静脉采血纳入年度培训计划。②在产房病房标本交接环节：改善前脐血标本由产房采集后交由病房，医生开具医嘱后病房护士处理医嘱并送检；改善后规定脐血标本由产房处理医嘱后送检；修改并完善产房病房转科单并全员培训，成立质控小组每月进行质控检查。③护士处理医嘱环节：因产房病房为同一护士工作站，改善前产房病房医嘱处理混乱，改善后规定医嘱属地化管理，禁止跨区处理医嘱；因产科、妇科在同一病房，故医嘱处理流程内添加“单人值班与妇科护士双人核对”并全员培训医嘱处理流程；与信息科沟通设立独立病历号。④管理层面，将脐静脉采血纳入护士长质控，护士长不定期抽查，结果纳入绩效考核。

1.3 观察指标 观察护理专案实施前后脐静脉采血流程的不合格率的变化。

1.4 统计方法 应用SPSS19.0 统计软件包进行数据分析，计数资料以条数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 护理专案对策实施后，脐静脉采血流程不合格率从60.00%降低至25.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实施前后两组妇脐静脉采血不合格情况比较［例（%）］

2.2 无形成果 本次护理专案改善活动不仅降低了脐静脉采血不合格率，专案组成员在责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题的能力及质量改善手法等方面均有所提高，解决问题的能力提高最为显著。见图5。

3 讨论

图5 雷达图

护理专案作为护理品质的提升手段，有助于降低脐静脉采血不合格率，提高护理安全。本护理专案改善结果显示，改善后脐静脉采血不合格率由100%下降至25.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。按公式计算出目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（100-25.58）/（100-49.34）×100%=146.9%，说明此次专案改善活动采取的措施有效。在此次专案活动过程中，针对真因我们制定了脐静脉采血操作标准和产科病人病房产房交接管理规定，简化了交接环节，完善了医嘱处理流程及产科病房产房转科交接单，强化人员培训，改善重点由改善前的助产士采集脐静脉血（45.11%）、病房护士处理医嘱（67.67%），产房病房标本交接（88.72%）成为改善后的医生开具医嘱（41.67%）、助产士采集脐静脉血（75%）。

在护理专案改善过程中专案组运用了头脑风暴法、鱼骨图、根因分析法等多种质量管理工具，通过系统分析找出真因，并通过查找文献、教科书等，制定出科学、可操作的、效果显著的方案，有助于促进护理质量的持续改进，提高护理安全。

在此研究也存在一定的不足，大家对专案活动相关知识掌握欠缺，使用品质改善工具不熟悉，导致专案活动时间延后，今后，将加强此方面的培训，使群组成员均能熟练使用品质改善工具，争取培养出一到两名专案改善活动组长，能独立带领大家完成专案活动。