罗 一, 曾思思, 高露月, 汪芳俊

(1. 四川省广元市中心医院, 四川 广元, 628000; 2. 川北医学院 麻醉学系, 四川 南充, 637000)

低浓度局麻药硬膜外阻滞是分娩镇痛中常用的镇痛方式[1], 使用低浓度局麻药，可达到阻滞疼痛感觉神经和较少阻滞运动神经的效果[2]。硬膜外局麻药阻断会阴或腹部肌肉可能会干扰胎儿头部的正常内旋转，因此，减少分娩过程中的运动阻滞可减轻对产程的影响[3]。为了降低分娩镇痛时硬膜外局麻药浓度，目前临床常将阿片类药物和α2受体激动剂等与局麻药物联合应用[4]。右美托咪定是α2受体激动剂，在硬膜外麻醉中与局麻药配伍使用可增强局麻药作用，且不会增加副作用[5]。研究[6]表明，右美托咪定0.5 μg/mL是罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的最佳配伍剂量，但右美托咪定对罗哌卡因浓度的影响并不清楚。本研究观察了右美托咪定对罗哌卡因硬膜外分娩镇痛半数效应浓度(EC50)的影响，旨在为硬膜外分娩镇痛的联合用药提供一定参考，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年3月—2020年1月在四川省广元市中心医院自愿接受分娩镇痛的足月孕妇90例作为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，均为单胎妊娠，头位。采用随机数字表法将孕妇随机分为对照组(罗哌卡因组)和联合组(右美托咪定联合罗哌卡因组)，每组45例。排除标准: 胎儿宫内窘迫，产科急诊情况，有区域麻醉和椎管内麻醉禁忌证，对所用药物有过敏史，既往服用阿片类药物，不符合阴道试产指征者。退出标准: 分娩镇痛过程中拒绝继续实施分娩镇痛者，阴道试产发生产科急诊情况者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有孕妇及家属签署分娩镇痛麻醉知情同意书。对照组中，因产科急诊转剖宫产者1例，中途拒绝分娩镇痛者2例，最终纳入42例; 联合组中，因产科急诊转剖宫产者2例，中途拒绝分娩镇痛者1例，最终纳入42例。2组孕妇年龄、体质量、孕周、镇痛前宫口开放大小以及ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有孕妇待宫口开放至3 cm时进入产房，鼻饲给氧3 L/min, 建立静脉通道，监测孕妇无创血压、心电图、呼吸和血氧饱和度(SpO2), 同时采用胎心监护仪连续监测胎心率和子宫收缩情况。嘱孕妇取左侧卧位，选择L2～3行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管，硬膜外留置导管长度为3.5 cm。经硬膜外导管注射1%利多卡因5 mL, 5 min后孕妇若无脊麻症状和其他不适反应，接ZZB-Ⅳ型脉冲镇痛泵(江苏爱鹏医疗科技股份有限公司)，总量均为150 mL, 首次剂量设为10 mL, 间隔时间1 h, 追加量每次5 mL, 每小时最大输注量为15 mL, 背景输注剂量0.1 mL/h。对照组硬膜外脉冲镇痛泵配方为盐酸罗哌卡因和生理盐水的混合液共150 mL, 联合组硬膜外脉冲镇痛泵配方为盐酸罗哌卡因、右美托咪定75 μg和生理盐水的混合液共150 mL。脉冲镇痛泵首次硬膜外给药后30 min内，孕妇视觉模拟评分法(VAS)评分<3分表示分娩镇痛有效, VAS评分≥3分表示分娩镇痛无效[7]。对于镇痛无效的孕妇，医师应将其镇痛泵罗哌卡因浓度恢复为0.1%继续实施分娩镇痛。采用序贯法[8]测定罗哌卡因分娩镇痛浓度，其初始浓度为0.1%, 相邻药物浓度比为1∶1.2, 如果镇痛有效，则下一例孕妇采用低一级药物浓度，反之则采用高一级药物浓度。采用Dixon-Massey法[9]确定盐酸罗哌卡因硬膜外分娩镇痛EC50及其95%置信区间(CI)。

表1 2组孕妇一般资料比较

所有的脉冲式镇痛泵药物均由同一麻醉护士配置，产科医师对孕妇产程进行评估和处理(医师不知晓孕妇分组情况)。分娩镇痛过程中，如果孕妇宫缩频率降低或子宫收缩乏力，可静脉滴注催产素，速度和剂量完全由产科医师根据孕妇情况个体化给药。如果分娩过程中孕妇收缩压下降≥基线值的20%或低于100 mmHg, 则快速输注晶体液，如果情况持续，则每次静脉注射麻黄碱5～10 mg, 当孕妇心率低于50次/min时，静脉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg治疗。

1.3 观察指标

① 记录2组孕妇脉冲式镇痛泵首次硬膜外给药前(T0)和首次硬膜外腔注药后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、4 h(T5)及胎儿娩出时(T6)7个时点的血压、心率、SpO2、VAS评分，并采用体温计测量孕妇腋窝温度。② 分娩镇痛中于T0～T6时点采用Bromage改良法评估孕妇下肢运动阻滞情况: 下肢活动度完好为0分，能够弯曲膝盖和移动双脚为1分，只能弯曲双脚为2分，下肢完全不动为3分[10]。③ 观察2组孕妇首次硬膜外腔注药后30 min内硬膜外冷感觉阻滞平面，并观察2组药物起效时间(脉冲泵首次硬膜外给药后至孕妇VAS评分<3分的时间)、宫口开全时间(脉冲泵首次硬膜外给药后至孕妇宫口开全的时间)、第二产程时间(宫口开全至胎儿娩出时间)、分娩方式(阴道分娩，是否用产钳，剖宫产)和催产素使用情况。④ 观察2组不良事件发生情况，包括恶心、呕吐、瘙痒、寒颤、嗜睡、低血压、心动过缓、呼吸抑制(SpO2≤94%, 呼吸频率<10次/min)。⑤ 观察2组新生儿情况，包括娩出后1、5 min Apgar评分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 罗哌卡因ED50及其95%CI

对照组孕妇罗哌卡因分娩镇痛浓度EC50为0.078%, 95%可信区间为0.074%～0.082%; 联合组孕妇罗哌卡因分娩镇痛浓度EC50为0.062%, 95%可信区间为0.057%～0.068%。

2.2 分娩镇痛及产程情况

联合组药物起效时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组孕妇硬膜外冷感觉阻滞平面、宫口开全时间、催产素使用情况和第二产程时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组分娩镇痛及产程情况比较

2.3 血压、心率、SpO2、VAS评分、运动评分和体温情况

2组孕妇各时点的血压、SpO2和Bromage改良法运动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组T1～T6时点的VAS评分均低于T0时点，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组间不同时点VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T3～T5时点，联合组体温、心率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血压、心率、SpO2、VAS评分、运动评分和体温比较

2.4 不良事件发生情况

2组孕妇分娩镇痛过程中均未发生恶心、呕吐、瘙痒和嗜睡情况。对照组新生儿娩出后1 min Apgar评分、5 min Apgar评分分别为(8.7±0.5)、(9.2±0.4)分，联合组则分别为(8.6±0.6)、(9.3±0.6)分, 2组差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的寒颤发生率19.0%(8/42)高于联合组的2.4%(1/42), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前，分娩镇痛已越来越受到人们的关注，其中硬膜外阻滞镇痛较其他镇痛方式能更有效地减轻分娩时的疼痛[9]。为了减少对孕妇运动功能的影响，临床医师在降低分娩镇痛硬膜外局麻药浓度的同时，经常配伍使用阿片类药物或α2受体激动剂来增强低浓度局麻药的镇痛效果[10-11]。然而，椎管内注射阿片类药物后，患者瘙痒的发生率会增高，导致舒适度和满意度降低[12]。

罗哌卡因心脏毒性低，感觉、运动阻滞分离的特点明显，已被广泛应用于分娩镇痛[13]。研究[14]表明，采用0.1%罗哌卡因实施硬膜外分娩镇痛，能产生良好的镇痛效果，同时对孕妇运动功能的影响相对较小。本研究采用0.1%罗哌卡因作为分娩镇痛无效的补救措施，发现2组孕妇VAS评分均低于3分，而且Bromage改良法运动评分均低于2分，表明采用0.1%罗哌卡因实施硬膜阻滞具有较好的分娩镇痛效果，但分娩镇痛中发热的发生率较高。YUE H L等[15]研究发现，与采用0.1%罗哌卡因硬膜外镇痛相比，采用0.075%罗哌卡因可显著降低分娩镇痛开始后第4小时的产妇体温升高比例，提示降低硬膜外局麻药浓度有利于降低硬膜外分娩镇痛中孕妇发热率。

相关研究[16]发现，右美托咪定比芬太尼更适合联合罗哌卡因应用于硬膜外阻滞分娩镇痛。研究[6]结果显示，0.1%罗哌卡因硬膜外阻滞中右美托咪定的配伍剂量分别为0.25、0.50、0.75 μg/mL时，均能提供安全、有效的分娩镇痛效果，药物起效时间随着右美托咪定剂量增加而缩短，当罗哌卡因混合的右美托咪定剂量达到1.00 μg/mL时，会显著增高运动阻滞的发生率，最终确定右美托咪定的最佳配伍剂量为0.50 μg/mL。本研究采用0.5 μg/mL右美托咪定配伍罗哌卡因行硬膜外阻滞分娩镇痛，发现罗哌卡因EC50由0.078%降为0.062%, 表明右美托咪定可降低硬膜外阻滞分娩镇痛中罗哌卡因的浓度。

临床研究[17]发现，采用硬膜外阻滞分娩镇痛的孕妇会伴随发热风险增大。报道[18]显示，硬膜外分娩镇痛中，孕妇体温达到或超过38 ℃的发生率超过20%。产时发热与新生儿脑病和脑瘫密切相关[19], 因此避免或减少硬膜外分娩镇痛时产时发热的发生具有重要意义。相关报道[20]显示，右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外阻滞分娩镇痛可以降低孕妇产时发热的发生率。本研究中，对照组孕妇分娩镇痛开始后2～4 h的体温较联合组升高，提示右美托咪定硬膜外应用具有防止孕妇分娩镇痛中体温升高的作用。目前，孕妇硬膜外阻滞分娩镇痛时产时发热的具体机制尚不清楚，相关研究[21]指出，非感染性炎症参与孕妇硬膜外镇痛期间的发热过程，与白细胞介素-6介导的系统性和/或区域性非感染性炎症密切相关。本研究结果还显示，对照组有19.0%的孕妇在分娩镇痛中发生寒颤，而联合组仅2.4%的孕妇发生寒颤，表明复合右美托咪定可有效减少孕妇产时寒颤的发生。硬膜外镇痛时出现寒战，可能与硬膜外阻滞后冷热失衡有关。寒颤时骨骼肌收缩频率加强，机体产热增加，这可能也是对照组孕妇分娩镇痛时体温升高的原因。

综上所述，右美托咪定可降低罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的EC50，减少孕妇寒颤和产时发热的发生。