唐海倩，殷建美，晏蔚田，刘 念，杨显娜，凌 丽，张昊哲，王兴强，粟 荣，彭江云△

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

痛风是嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少引起单钠尿酸盐沉积所致的一种晶体性关节炎，主要临床表现为高尿酸血症和急性痛风性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎和痛风性肾病，严重者可致肾功能不全和关节残疾[1]。难治性痛风是痛风的一种类型，患者病情易反复发作、病情严重，且病程长、临床治疗难度较高。流行病学研究表明，难治性痛风的发病率、患病率逐年升高。为增强对难治性痛风的认识，本研究现对2016年1月—2021年6月在云南省中医医院住院的难治性痛风患者的流行病学、临床特征、中医证候、合并症、治疗现状进行分析，为本病的预防、诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2016年1月—2021年6月于云南省中医医院风湿科住院的难治性痛风患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断

痛风 根据2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风分类标准及中华医学会风湿病分会2010年颁布《原发性痛风治疗指南》[2]：（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实的痛风石中含有尿酸盐结晶；（3）具备以下12项（临床、实验室、x线表现）中的6项：①急性关节炎发作超过1次；②炎症反应在1d内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节局部发红；⑤第1跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第1跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称性关节内肿胀（x线提示）；[11]骨皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀；[12]关节炎发作时关节液的培养物阴性。

难治性痛风 2019中国痛风指南结合现有文献与共识意见给出难治性痛风的定义[3]，是指具备以下3条中至少1条：①单用或联用常规降尿酸药物足量足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol/L。②接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年。③存在多发性和（或）进展性痛风石。

1.2.2 中医证候诊断 根据《中西医结合临床风湿病学》[4]进行证候分型，诊断参考标准如下。①湿热蕴结证。主症：局部关节猝然红、肿、热、痛。拒按、触之局部灼热，得凉则舒、伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。②脾虚湿阻证。主症：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠、头昏头晕，腰膝酸痛、纳食减少，脘腹胀闷、舌质淡胖。舌脉：苔白或黄厚腻、脉细或弦滑等。③寒湿痹阻证。关节肿痛，屈伸不利、或见皮下结节或痛风石或游走疼痛，或冷痛剧烈。痛有定处，或关节重着疼痛。肌肤麻木不仁。舌脉：舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。④痰瘀痹阻证。主症：关节疼痛反复发作，时轻时重，或呈刺痛、固定不移。局部肿胀变形、屈伸不利。肌肤色暗红，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，肌肤干燥、皮色黧暗。舌脉：舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白。⑤肝肾亏虚证。主症：病久屡发，神疲乏力、腰膝酸软、关节疼痛呈游走性、局部关节变形，屈伸不利。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉或兼涩。

1.3 纳入标准 （1）符合美国风湿病学会的痛风诊断标准；（2）符合难治性痛风性关节炎诊断标准；（3）年龄≥18岁；（4）同意签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）脏器功能衰竭；（2）活动性消化道出血；（3）合并恶性肿瘤者。

2 方法

2.1 研究方法 采取回顾性研究方法，对患者年龄、病程、诱因、证型、合并疾病、用药情况等进行统计。

2.2 统计学方法 采用SPSS26.0进行数据分析，对患者的一般资料和条目等进行频数统计，计数资料构成用率（%）表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。

3 结果

3.1 流行病学特点 本研究纳入难治性痛风患者730例，其中男696例，女34例；年龄18～91岁，平均（56.7±14.62）岁。非体力劳动者186例（90.7%），体力劳动者19例（9.3%）；6.9%的患者有痛风或高尿酸血症家族史，其中饮酒者占35%，吸烟者35.1%。

3.2 难治性痛风病史特点 难治性痛风患者病程时间长，最长 50年，最短 10 d，平均（13.65±8.65）年。病程集中在10～20年，见表1。主要诱因包括高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动、寒热刺激、劳累、外伤等，见表2。

表1 病程阶段分布表

表2 难治性痛风发作诱因分布（n=730）

3.3 证候特点

3.3.1 证型分布 730例难治性痛风患者中，湿热蕴结证544例（74.5%），脾虚湿阻证58例（7.9%），寒湿阻络证51例（6.9%），痰瘀痹阻证33例（4.5%），肝肾亏虚证18例（2.4%），其它证型26例（3.5%）。

3.3.2 证型与饮酒、吸烟史关系 各证型中从未饮酒者占少数，有饮酒嗜好比例占27.40%～46.1%，各证型有吸烟史患者比例占22.20%～38.40%，见表3。

表3 证型分布与吸烟饮酒史的关系 n（%）

3.3.3 证型与病程、尿酸水平及合并症关系 所有证型的平均病程为13.27年，痰瘀痹阻证患者的病程最长，为18.25年，见表4；脾虚湿阻证患者的平均血尿酸水平最高，为556.17 μmol/L；在合并症中，排名前3位的分别为高血压、脂肪肝、骨关节炎，见表5。

表4 证型与病程的关系

表5 730例难治性痛风患者合并症频数分析

3.4 用药特点 难治性痛风院内用药频率中药排名前3的分别是竹叶石膏汤（44.38%）、四妙当归拈痛汤（27.12%）、健脾渗湿方（16.44%），自拟痛风外洗方及热痹散所占比例较高。西药分别是依托考昔（57.53%）、碳酸氢钠（50.55%）、秋水仙碱（32.6%）、糖皮质激素（32.6%）、非布司他（27.67%）。用药组合排名前3位的分别是碳酸氢钠、依托考昔；秋水仙碱、碳酸氢钠；碳酸氢钠、糖皮质激素。从既往用药情况的调查中显示，485例患者中160例（66.5%）患者使用2种或2种以上药物联合控制痛风急性发作，145例（19.9%）患者仅使用1种药物控制病情，100例（13.6%）患者在痛风急性发作时未使用药物治疗，中药使用频率较低。西药使用频率最高的前3位分别是秋水仙碱（44.52%）、非布司他（37.67%）、双氯芬酸钠（26.03%）。分别见表6、表7、表8。

表6 院内用药频率

表8 既往用药频率

4 讨论

4.1 对难治性痛风病因病机的思考 难治性痛风的病因病机十分复杂，与五脏六腑均有关系，且与肝、脾、肾三脏关系最为密切[5]。正如国医大师朱良春所言：“痛风非风，而浊瘀内阻才是发病关键”，而浊瘀的产生与肝、脾、肾有着密不可分的关系[6]。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾胃损伤，则无以运化水谷、津液、气血，水湿内停，聚而生痰，痰浊痹阻，瘀血必生，痰瘀互结，气血运行不畅，经脉不利，导致疾病发生[7]。在气血生化方面，脾为气血生化之源，主统血。肝藏血，肾藏精。气能生血、统血、摄血，血能载气，精血同源，若三脏功能失调，则气血生化、运行失调，气滞则血瘀，气血瘀滞，则关节筋脉失养，亦可发为本病[8]。其标在于痰瘀阻络，而痰瘀始终贯穿于难治性痛风，互结于关节和内脏，致关节持续疼痛，大量痛风石形成，关节破坏变形[9]。初期为气血瘀滞，不通则痛，血瘀日久，则为不荣则痛，病久则虚实夹杂，经久不愈[9-10]。难治性痛风病情反复发作，迁延难愈。若能紧紧围绕其肝脾肾亏虚为本，痰、瘀为标这一基本病机，急性期以祛邪为主缓解疼痛，待病情好转后扶正来防止病情再次发作。

4.2 难治性痛风中医证候临床特点分析 本研究显示，男女发病的比例约为20∶1，男性的发病率远超出女性，年龄段主要集中在40～80岁。参与研究的难治性痛风患者湿热蕴结证、脾虚湿阻证、寒湿痹阻证较多，说明湿邪为难治性痛风发病的主要原因。湿邪阻滞机体，影响血脉的运行，相结生痰瘀，滞留于经脉，导致顽痹的发生。从发病诱因来看，高嘌呤饮食占居首位，这与现代人喜嗜食肥甘厚味有关，久之伤及脾胃，脾胃运化失职，津液转输不利，停聚而生湿；反之，湿邪易伤脾胃，更致脾胃虚弱，湿邪阻滞不化，蕴久生热，且湿性重浊黏滞，闭壅体内，聚生痰浊，日久生瘀血，痰瘀凝结，导致难治性痛风反复发作、迁延难愈[10]。故难治性痛风慢性期多以痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证患者为主，痰瘀痹阻证平均病程最长，痰浊与瘀血之邪互结，阻滞于经脉的运行，不通则痛，导致痛风石的形成，进而影响机体之功能。本病发作部位多为双下肢的关节筋骨，肝主筋，肾主骨，故疾病常伤及肝肾，致肝肾亏虚[11]。从并发症来看，合并高血压的难治性痛风患者最多，研究发现，血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，发生高血压的危险增加23%，这提示痛风是高血压病的一个高危因素[12]。因此，积极预防和治疗痛风，是防治心血管疾病发生的有效措施。痛风不仅可导致关节的疼痛和活动受限，还可以导致肾功能的损伤，合并疾病中痛风性肾病、尿酸性肾病较多。因此应该及时防治痛风发作，避免肾脏疾病的出现。

4.3 难治性痛风反复发作、迁延难愈是目前治疗难点从既往用药分析，患者多服用秋水仙碱及降尿酸药物治疗，难以控制病情进展。56.59%的患者在服用降尿酸药物过程中仍会有痛风的急性发作，78.05%的患者使用2种或2种以上药物，但情况并未得到改善，治疗效果欠佳。从院内用药分析，治疗方案多以中西医结合治疗为主，急性期多使用抗炎止痛药物，间歇期及慢性期以降尿酸药物为主。研究表明，中医药在改善痛风患者疼痛和降尿酸上有着重要的作用[13]。现代中医多以中药内服为主，佐以中药外治法，可有效缓解关节肿痛等症状，防止其再次急性发作[14]。中医药在降低血尿酸水平、控制炎症和改善关节功能与西药有类似的临床疗效，且有不良反应少的优势[15-16]。从尿酸水平、炎症因子下降情况来看，结合中医药治疗难治性痛风是一个不可或缺的治疗方式，值得临床推广。