李慧强 林春城 费洪江 张剑华

肝内胆管结石是一种广泛分布于肝内胆管系统的，发生于肝管汇合部上的结石，左半肝切除术主要治疗方法，但标准的解剖性肝切除术不能完全根治，是因为大多数肝内胆管结石患者合并胆管炎。合并胆管炎患者的肝中静脉与左肝内胆管分支易粘连，在左半肝切除术中为了避免对肝中静脉的损伤，将切除界限定格在肝下中裂左侧0.5 cm，缺少对左肝分支胆管切除，从而暴露其残留率高、复发率高的缺点。有学者提出[1-2]，循肝中静脉入路解剖性左半肝切除术有效避免其缺点，实现左肝内胆管、分支全部切除。下面通过对我院收治的50 例左肝内胆管结石患者，分别运用循肝静脉入路和未循肝静脉入路解剖性左半肝切除术，现将其治疗效果和复发率报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年6 月—2019 年6 月收治的左肝内胆管结石患者50 例作为研究对象。纳入标准：均行腹腔镜解剖性左半肝切除术患者；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：精神疾病患者；肝恶性肿瘤者；严重心脏功能障碍者；严重肾脏功能障碍者。对照组未循肝中静脉入路20 例，观察组循肝中静脉入路30 例。按手术方法分为对照组（n=20）和观察组（n=30），对照组年龄35 ～75 岁，平均（56.14±5.2）岁，其中男12 例，女8 例，合并胆管炎11 例、合并糖尿病2 例、合并高血压3 例、合并腹部手术史4 例；观察组年龄38 ～73 岁，平均（54.25±4.7）岁，其中男18 例，女12 例，合并胆管炎16 例、合并糖尿病4 例、合并高血压5 例、合并腹部手术史5 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

协助患者取仰卧位，保持头高于脚，取截石位，给予患者行静脉气管插管麻醉。建立压力为14 mmHg 的二氧化碳气腹，随后使用Trocar 分别在脐部穿刺作观察孔，左右肋下、剑突下及右肋下穿刺作操作孔（五孔法）[3]。对照组给予未循肝中静脉入路左半肝切除术：先将超声刀在下列韧带游离：肝圆、镰状、左冠状及左三角，然后离断左肝动脉、左门静脉、左肝胆管，接着在肝脏缺血线靠左位置对肝实质离断，最后在第二肝门处离断左静脉，做到不显露肝中静脉。观察组给予循肝中静脉入路左半肝切除术：先通过超声对肝中静脉进行定位并进行体表标记，接着沿标记线使用超声刀对肝实质切开，找到肝中静脉末梢后，在显露肝中静脉的条件下，从足至头的顺序对肝实质进行离断。随后用超声刀对存在粘连的肝中静脉与肝内胆管进行剥离，当剥离至肝中静脉与肝左静脉交点时，肝左静脉离断，剥离中如发现静脉壁裂口长度超过1 mm，需对其缝合。出院前CT 复查明确结石残留情况，术后4 周经留置T 管对残后结石进行胆道镜辅助下取石；出院后定期复查结石复发情况，频率为3 月/次。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹患者。（2）比较两组术后住院时间、下床活动时间、进食时间及术后排气时间。（3）比较两组术后胆瘘分级≥B 级[4]、腹腔脓肿、切口感染、肺部感染、再次手术发生率。（4）比较两组结石复发、胆管炎复发率。

1.4 统计学方法

研究数据运用SPSS 20.0 软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

观察组的手术时间高于对照组（P＜0.05），术中出血量、中转开腹患者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后恢复时间

术后住院时间、下床活动时间、进食时间及术后排气时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后并发症比较

术后对照组胆瘘分级≥B 级发生率高于观察组（P＜0.05），腹腔脓肿、切口感染等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 术后随访复发率比较

术后随访8 个月，对照组结石复发、胆管炎复发率高于观察组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

腹腔镜手术是继开放性手术发展而来的，凭借其切口小、术中出血少、术后瘢痕小、痛苦小、住院时间短、恢复快的优点，已将许多开放性手术取而代之，被广泛用于脾胰疾病手术、胃肠外科手术、胸部疾病手术、胃肠外科手术、肝胆系统手术等。左半肝切除术中运用腹腔镜既可以达到与开放性手术相似的结石清除率，结石复发率，而且还减少了术中出血量、降低了并发症的发生率，是一项成熟的技术[5]。然而，10%～20%的结石残留率一直居高不下[6]，影响着治疗疗效，也是一直困扰外科医师的难题。经过不断的临床实践与总结[7-8]，得出左肝胆管结石患者的胆管及分支扩展至胆管末梢、甚至根部，为了避免对肝中静脉和分支的损伤及术中出血，在肝中静脉0.5 cm 处停止肝切除的结论。但肝中静脉是一种天然解剖平面[9]，通过这循肝中静脉入路可以很清晰的区分扩张的胆管分支、左胆管末稍与肝中静脉，从而对病灶彻底切除，但这仅针对于单纯的左肝内胆管结石患者。对于合并炎性改变的患者、萎缩纤维化的患者却存在显露肝中静脉的难点。因此循肝中静脉入路左半肝切除术中，为减少患者术中出血量、术后康复，应由经验丰富的麻醉医师和主刀医生，提高手术的成功率、减少对肝中静脉的损伤[10]。

表1 术中情况比较

表2 术中恢复时间比较（d， ±s）

表2 术中恢复时间比较（d， ±s）

组别 住院时间 下床活动时间 进食时间 术后排气时间对照组（n=20）观察组（n=30）t 值P 值6.6±1.7 5.8±1.6 1.689 0.098 2.2±0.6 2.1±0.5 0.639 0.526 2.1±0.7 1.8±0.8 1.364 0.179 2.3±0.9 2.2±0.8 0.412 0.682

表3 术后并发症比较[例（%）]

表4 术后随访复发率比较[例（%）]

本研究结果显示观察组的手术时间高于对照组（P＜0.05），术中出血量、中转开腹患者差异无统计学意义（P＞0.05），术后住院时间、下床活动时间、进食时间及术后排气时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。说明循肝中静脉入路手术较未循肝中静脉入路更复杂，手术时间更长，是因为显露肝中静脉和与肝内胆管分支分离时间。结果还显示术后对照组胆瘘分级≥B 级发生率高于观察组（P＜0.05），腹腔脓肿、切口感染等差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访8 个月，对照组结石复发、胆管炎复发率高于观察组（P＜0.05）。说明循肝中静脉入路减少了胆瘘发生率和复发率，是因为循肝中静脉入路切除了肝内胆管及分支的病灶。这与国内多篇文献报道[11-12]一致。

综上所述，腹腔镜循肝中静脉入路解剖性左半肝切除术可对减少左肝内胆管结石患者胆瘘和结石的复发，但受手术技术和麻醉技术的限制，适合在技术成熟的大医院推广。