马平 马财

甲状腺微小癌全称为甲状腺微小乳头状癌，是指肿瘤结节最大直径＜1.0 cm 的甲状腺乳头状癌[1]。大部分甲状腺微小癌增长过程非常缓慢且转移率低，但仍有极少数患者可出现颈部淋巴结转移甚至术区局部复发现象，因此术前准确判断病灶是否具有侵袭性是选择精准治疗方案的关键[2]。彩色多普勒超声是目前甲状腺病变最方便准确的影像学检查手段，但对判断微小病灶有无侵袭仍有一定难度。本文拟回顾性分析本院确诊的165 例甲状腺微小癌彩色多普勒超声影像学特征，比较甲状腺微小癌高频彩色多普勒超声特点与区域淋巴结转移的相关性，期望能为甲状腺微小癌精准治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015 年12 月—2019 年11 月行甲状腺切除、术后病理确诊的甲状腺微小癌165 例，其中女性103 例，男性62 例，年龄25 ～79 岁，平均年龄（41.41±10.5）岁。所有患者手术方式选择及区域淋巴结清扫均根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]及《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[4]指导确定。所有患者术后均在本院间隔1 ～3 个月定期复查。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 应用Philips IU22 彩色多普勒超声仪，探头频率为7.5 ～12.0 MHz。

1.2.2 方法 患者常规取仰卧位行甲状腺超声检查，去除颈部干扰物充分暴露颈前区，可适当垫高颈部，采用标准方式纵切、横切、斜切及多方位切面扫查甲状腺组织，然后扫查颈部尤其是中央区淋巴结情况，逐项记录甲状腺结节的所有声像图特征（结节内部回声、纵横比、钙化情况、边界、临近甲状腺包膜）、颈部淋巴结情况，回顾性分析影像学特点并与手术病理结果进行对照。

1.3 诊断观察指标

依据2015 版甲状腺协会（ATA）指南分类标准[3]，将各项超声特征分类如下：（1）位置：峡部、上极、中部、下极；（2）内部回声：低回声、极低回声、等回声；（3）边界：光整、不清；（4）结节声晕：均匀、不均匀、无；（5）形态：不规则形、类圆形、卵圆形；（6）纵横比：＞1、＜1；（7）钙化：无钙化、微钙化和粗大钙化；（8）甲状腺包膜：分为病灶未直接接触甲状腺包膜、病灶直接接触甲状腺包膜但包膜强回声带完整、病灶侵犯甲状腺包膜致强回声包膜不完整。并记录相关性别、年龄及有无其他甲状腺基本病变等相关临床信息。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料经正态检验及方差齐性检验后，采用t检验；以病理诊断为甲状腺乳头状癌为因变量，将其彩色多普勒超声影像学特点特征为自变量，采用多因素logistic 回归分析相关性检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺微乳头状癌彩色多普勒超声特征的多因素分析结果

165 例甲状腺微乳头状癌患者中，手术病理有34 例发生颈部淋巴结转移，通过对性别、年龄、内部回声、位置、边界、纵横比、甲状腺包膜是否完整、钙化特点、结节声晕等多因素预测淋巴结转移分析发现，患者性别、年龄、甲状腺包膜、结节声晕4 项临床及彩色多普勒超声特征单因素组间差异具有统计学意义，见表1。

表1 不同特征多因素分析预测淋巴结转移

表2 重点因素对淋巴结转移预测影响大小

表3 不同声晕特点预测淋巴结转移的相关性

2.2 多因素二次元分析

发生淋巴结转移相关因素（性别、年龄、包膜、声晕）回归分析，本例样本数据中无奇异数据，残差分布图呈正态，根据多因素回归分析，各因素对淋巴结转移相关因素影响由大到小依次为结节声晕、甲状腺包膜、位置、年龄（见表2）。

2.3 声晕表现与淋巴结转移的相关性

结节周围声晕特征与淋巴结转移相关性最大，对均匀声晕、不均匀声晕及无声晕与有无淋巴结转移进行回归性分析，不均匀声晕组P=0.007，差异具有统计学意义（见表3）。

3 讨论

近年来，随着超声引导下穿刺技术的不断发展，甲状腺结节超声引导下穿刺活检使甲状腺微小癌的术前诊断准确率提高。以往研究认为其生长缓慢且转移率低，临床治疗方式以定期随访观察居多[5]，随着人们生活水平的不断提高，甲状腺发病率逐年上升，有学者发现甲状腺微小癌可有区域淋巴结转移甚至腺体外直接侵犯[6]。本研究纳入的165 例甲状腺微小乳头状癌患者中，34 例具有侵袭性，侵袭性数据占20.6%，亦表明甲状腺微小乳头状癌大部分患者无区域淋巴结转移，也有部分患者出现颈部区域性微小淋巴结转移，极少数出现腺体外直接侵犯，本组数据未发现有全身其他脏器转移。

作为首选的重要影像学检查方法，彩色多普勒超声在甲状腺微小乳头状癌影像诊断中具有较强的优势[7]。本组通过多因素统计分析，显示发病年龄、病变发生部位、临近甲状腺包膜是否完整、结节周围声晕与是否有淋巴结转移相关有统计学意义。临近甲状腺包膜不完整，表明结节已经突破甲状腺包膜，侵犯临近脂肪间隙，淋巴结转移危险性增加，本组中3 例甲状腺包膜不完整性都发现转移淋巴结；周小洲等[7]提出肿瘤在甲状腺内发生位置与淋巴结转移有一定相关性，甲状腺微小乳头状癌位于甲状腺中部或下极淋巴结转移率较高[8-9]，本组结果显示肿瘤发生于下极的淋巴结转移率相对于中上极淋巴结转移率高，这可能与甲状腺下极血液供应丰富有关。本组中年龄在淋巴结转移中以有统计学意义，年龄＜45 岁患者转移危险性较高，但因样本量不足，未能进一步对年龄具体分组分析。

运用多因素二次元分析，发病年龄、病变发生部位、临近甲状腺包膜是否完整、结节周围声晕四种因素对预测是否淋巴结转移影响大小依次为结节声晕＞临近甲状腺包膜＞部位＞年龄。声晕是指甲状腺结节周围的低或无回声环状影，其形成可能是因为结节周围正常甲状腺组织的血管分布情况改变[10]，也可能是肿瘤周围的纤维包膜厚度及完整性不同所致[11]，恶性结节生长具有侵袭性，肿瘤周围纤维包膜变薄或不连续，肿瘤细胞直接微浸润周围正常组织，破坏周围组织血流分布正常状态，造成声晕厚度的不均匀性或无声晕特点[12]。本组不同声晕特点与淋巴结转移的相关性比较，不均匀声晕、均匀声晕及无声晕患者的转移率分别为36.7%、9.1%、10.8%，不均匀声晕组差异具有统计学意义（P=0.007），可作为提示临近淋巴结转移的重要指标。

总之，彩色多普勒超声检查对于甲状腺微小癌的早期准确诊断具有独到优势，其能对病灶精确定位的基础上根据影像特征合理评估指导治疗方案。病灶发生年龄、位置、临近甲状腺包膜完整程度、结节周围声晕情况与甲状腺微小癌发生率淋巴结转移有一定相关性，尤其是结节周围声晕特点，超声检查时应着重观察这些特征，扫查颈部淋巴结时要全面细致尤其是要重点扫查中央区淋巴结情况，以提高诊断的准确性。