董翔飞

河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471000

颅脑损伤患者常发生颅内压增高，而颅内压增高易诱发脑疝，加重病情，导致不良预后。对于重型颅脑损伤患者而言，降低颅内高压与控制脑水肿是治疗的关键［1］。临床对于重型颅脑损伤患者的治疗通常采用甘露醇，虽有一定的改善效果，但易引发肾功能障碍、电解质紊乱、颅内压反跳不良反应。新近临床对于高渗盐水的认知不断提高，也逐渐受到外科领域的重视，高渗盐水具备扩容效果，降低颅内压，不良反应相对较少，有效预防低血压的发生［2］。鉴于此，本研究针对重型颅脑损伤后颅内压增高患者采用高渗盐水联合甘露醇治疗，旨在对其血肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷（GCS）评分的影响进行深入探讨，具体总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经河南科技大学第二附属医院医学伦理委员会批准，选取2018年3月—2019年7月收治的85例重型颅脑损伤后颅内压增高纳入研究并随机编号1～85号，将奇数号患者纳入A组（n=43），偶数号患者纳入B组（n=42）。A组：男23例，女20例；年龄19～65岁，平均年龄（42.36±3.87）岁；发病至入院时间2～10 h，平均（6.13±2.22）h。B组：男23例，女19例；年龄20～64岁，平均年龄（42.41±3.91）岁；发病至入院时间1～11 h，平均（6.12±2.18）h。两组一般资料对比，差异不显著（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：均符合《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》［3］的诊断标准；入院时GCS评分均为3～8分；颅内压＞20 mmHg；所有患者均了解本研究并已签同意书。排除标准：合并严重复合伤；入院时全身情况衰竭且无自主呼吸；伴手术禁忌者。

1.3 治疗方法

所有患者入院6 h内均植入颅内压探头（脑室型或脑内型），当颅内压＞20 mmHg时，则定义为颅内高压，且高压时间＞5 min。

1.3.1 A组采用甘露醇治疗：取150 ml的20%甘露醇静脉滴注，如颅内压始终＞20 mmHg，依患者自身状况可在4～8 h后重复以上治疗方法。

1.3.2 B组在A组的基础上联合高渗盐水治疗：取150 ml的3%高渗盐水静脉滴注，6 h后取150 ml的20%甘露醇静脉滴注，对颅内压密切监测，如颅内压始终＞20 mmHg，根据患者自身情况，间隔4～8 h后重复以上治疗方法，剂量与用药时间均一致，并关注患者的电解质及肾功能变化情况。1周内均给予两组脱水剂，如颅内压始终＞20 mmHg，脱水药物治疗需停止，若患者血钠＞150 mmol/L时，需停止高渗盐水治疗，且以上滴注时间均调整为30 min。

1.4 观察指标

（1）依据相关文献对两组临床疗效进行评定［4］，分为显效：意识恢复正常，颅内压降低＞75%；有效：意识基本恢复，颅内压降低50～75%；无效：意识与疗前无区别或更严重，颅内压降低20～49%，总有效率=显效率+有效率。（2）观察两组治疗前及治疗7 d后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分［5］，共3个项目，包括睁眼、运动及语言，分值依次为1～4分，1～6分，1～5分，总分15分，重度昏迷：3～8分，中度昏迷：9～12分，轻度昏迷：13～14分，无昏迷：15分。（3）治疗前和治疗3个月后取两组空腹静脉血6 mL，离心取上清液，借酶联免疫吸附法检测两组血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

B组总有效率（95.24%）高于A组（79.07%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 GCS评分

疗前两组GCS评分无差异（P＞0.05）；疗后GCS评分均上升，且B组低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 血清Scr及BUN指标

治疗前两组Scr、BUN指标比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后两组Scr、BUN指标均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；.治疗后，B组Scr及BUN略低于A组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组临床疗效对比（±s） 例（%）

表1 两组临床疗效对比（±s） 例（%）

组别A组（n=43）B组（n=42）显效18（41.86）26（61.90）有效16（37.21）14（33.33）无效9（20.93）2（4.76）tP Z=2.220 0.026总有效34（79.07）40（95.24）4.930 0.026

表2 两组治疗前及治疗7d后GCS评分对比（±s） 分

表2 两组治疗前及治疗7d后GCS评分对比（±s） 分

组别A组(n=43)B组(n=42)t P治疗前6.52±1.31 6.84±1.48 1.056 0.294治疗后12.01±2.84 10.82±2.59 2.017 0.047 11.511 8.647＜0.001＜0.001 tP

表3 两组治疗前及治疗3个月后血清Scr及BUN指标对比（±s）

表3 两组治疗前及治疗3个月后血清Scr及BUN指标对比（±s）

时间治疗前组别A组(n=43)B组(n=42)tP治疗后A组(n=43)B组(n=42)tP Scr（mg/dl）9.56±1.25 9.61±1.22 0.187 0.852 7.98±1.47 6.45±1.04 5.528＜0.001 BUN(mmol/L)94.44±9.79 94.56±9.75 0.057 0.955 82.48±7.79 74.77±6.76 4.869＜0.001

3 讨论

近年来，重型颅脑损伤的致残率与病死率持续高涨，治疗不尽理想，对患者的身心健康造成极大的影响，其主要原因在于颅内高压，临床认为当颅内压＞20 mmHg时，需及时进行降压治疗。随着临床对治疗颅内高压大量使用甘露醇药物，在血脑屏障被破坏的脑组织内聚集大量甘露醇，易引起“反跳”，引发重症脑水肿［6-7］。而相关研究证实高渗盐水较单一甘露醇而言，对颅内压的降压效果更为显著，且持续时间相对较长［8］。

甘露醇虽作为渗透性治疗的“金标准”，不良反应也持续增多，如低血压、潜在的肾毒性、电解质紊乱、心功能不全及脑水肿反跳等［9］。Scr作为肾功能中的一项重要指标，其浓度变化由eGFR决定，Scr与eGFR呈负相关，若机体Scr水平高于正常值，则提示肾功能损伤。根据本研究结果显示， B组临床总有效率高于A组，且GCS评分低于A组，疗后B组Scr及BUN低于A组，提示高渗盐水联合甘露醇治疗可明显降低其颅内压，促进患者意识水平的提高，同时缓解Scr指标，疗效显著。究其原因在于高渗盐水治疗的优势在于可利用自身的渗透性利尿作用避免发生血容量减少的情况，预防低血压的发生，同时高渗盐水的药效持续时间较长，弥补甘露醇易发生“反跳”的弊端，此外，高渗盐水不仅对肾功能的影响较小，且可降低患者机体内电解质紊乱的发生率。通过20%甘露醇与3%高渗盐水的联合使用，可强化颅内降压效果，且3%高渗盐水的药效持续时间更为长久，不仅可降低颅内压，同时也有利于脑灌注压的提高［10］。当二者联合交替使用时，可发挥各自优势，在降低颅内压的同时，也降低药物对肾功能造成的损伤程度，稳定水电解质平衡，增加了治疗的安全性。据相关研究表明，与甘露醇相比，在颅高压治疗过程中，高渗盐水的药效强且持久，有利于促进患者预后恢复，安全且无反弹，在欧美地区，高渗盐水的使用率≥50%，在治疗颅内高压一线用药方面逐渐被高渗盐水所代替［11-12］。

综上所述，针对重型颅脑损伤后颅内增压患者采用高渗盐水联合甘露醇可有效降低患者颅内压，有助于快速恢复其意识，同时改善血清Scr，疗效显著。