王常田，张 雷，秦 涛，席志龙，孙 磊，吴海卫，仇冰梅，张晓华，李德闽

0 引 言

多项研究表明，房颤可增加心血管手术并发症和死亡风险[1-3]。有研究表明，合并有明确房颤病史患者接受心脏手术时，缺乏对于房颤的处理将会降低患者生存率，表现为较高的围术期卒中和病死率[4-6]。Gammie等[7]根据美国胸外科医师协会数据库研究结果显示，仅38%的合并房颤心脏手术患者在进行瓣膜或冠状动脉搭桥手术的同时进行了外科房颤消融手术。究其原因可能与大部分医师担心外科迷宫手术可能会增加相关的并发症或病死率有关；尤其在进行主动脉瓣置换和冠状动脉搭桥时，原本无需进行左心房切开，如同时进行外科房颤消融手术则将切开左心房进行额外操作，从而增加手术风险。

近年来，外科房颤消融的方法和技术不断完善，但有效性和安全性仍未得到严格确认。因此在接受心脏外科手术同时合并有房颤的治疗中方法不尽相同[8]。Cox迷宫Ⅲ手术亦称为“切和缝”迷宫术，是外科治疗房颤的经典术式，至今仍是外科治疗房颤的标准参考，尤其对于房颤消融至关重要的患者更应值得考虑[9-11]。但受限于手术的复杂性，该手术并未得到广泛采用[12-13]。本研究旨在探讨心脏瓣膜手术同期进行改良Cox迷宫III术对患者围手术期的影响，并评估其治疗心脏瓣膜疾病合并房颤的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年10月至2019年6月期间在我院接受改良Cox迷宫III手术治疗瓣膜病合并房颤患者(迷宫组)以及同期不合并房颤仅接受瓣膜手术患者(对照组)临床资料。纳入标准：①接受迷宫手术者，且房颤病程持续半年以上；②确诊心脏瓣膜病变，有外科手术指征。排除行急诊手术、先天性心脏病合并瓣膜病变以及大血管疾病同期接受瓣膜处理者。收集患者病史资料、术前合并疾病、心功能及超声心动图检测结果、手术种类、术中资料、术后资料、病死率、并发症情况以及术后窦性心律转复率。本组纳入66例迷宫组患者同期进行的瓣膜手术种类包括二尖瓣置换25例(37.9%)、二尖瓣置换加三尖瓣成形13例(19.7%)、二尖瓣置换加主动脉瓣置换9例 (13.6%)、二尖瓣置换加主动脉瓣置换加三尖瓣成形5例(7.6%)、二尖瓣置换加三尖瓣成形加冠脉搭桥1(1.5%)、二尖瓣成形3例(4.5%)、二尖瓣成形加三尖瓣成形6例 (9.1%)、二尖瓣成形加主动脉瓣置换2例(3.0%)、主动脉瓣置换2例(3.0%)。

1.2手术方法改良Cox迷宫III手术采用全身麻醉中低温(26～28℃)体外循环下进行。心肌保护液选用HTK经主动脉根部或切开后经左右冠脉开口顺行灌注。采用经典Cox迷宫III方式加射频消融术[14]。先在辅助循环不停跳下行右房切线，切除右心耳、右房内侧斜线至三尖瓣前瓣环、右房外侧前切线、终嵴外侧上下腔静脉纵切线、右房横切线至三尖瓣后瓣环，三尖瓣环前后瓣环切线终点行射频消融。心脏停搏后行左房迷宫切线，房间隔切线、左房顶线、左房底线、左房峡部线，对左心耳根部、二尖瓣环及冠状静脉窦内外侧进行射频消融。切除左心耳并缝合后进行相应瓣膜手术。主动脉开放后完成右房切口的缝合。

1.3术后随访术后定期门诊复查接受改良Cox迷宫III术的患者在术后第1、6、12个月复查心电图评估心律。心电图评估采用12导联常规心电图检查。部分患者接受24 h动态心电图检查；部分患者接受7 d长程动态心电记录。

2 结 果

2.1 一般资料比较迷宫组与对照组患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。迷宫组术前心功能NYHA III～IV分级比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.041)。术前超声心动图结果显示，迷宫组患者术前左心功能LVEF值与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。平均左心房明显大于对照组，平均左心室直径明显小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 术前临床资料比较

2.2术中资料所有患者左心耳均予以切除。迷宫组患者体外循环时间[(175.4±32.9)min]、主动脉阻断时间[(115.6±22.8)min]均显著长于对照组[(89.5±26.6)min、(64.2±22.2)min]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后资料迷宫组术后30天内死亡2例(3.0%)：1例患者术后第28天死于感染和多器官功能衰竭；1例患者接受二次MVR加Cox迷宫III术，手术当晚因引流量而二次开胸止血后恢复正常，术后第9天夜间猝死，推测与心律失常有关。对照组2例(2.9%)患者分别死于术后低心排多器官功能衰竭和大面积脑梗塞。2组患者术后30 d病死率差异无统计学意义(P=0.981)。术后30天内房性心律失常、卒中、胸部伤口浅表感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1个24小时引流量迷宫组术明显大于对照组，差异有统计学意义(P=0.009)。迷宫组患者术后平均住院天数较对照组明显增加，差异有统计学意义(P=0.002)。见表2。

2.4迷宫组术后心律随访资料迷宫组患者在术后1、6、12、24个月转窦性心律比例分别为91.7%, 94.7%, 93.3%, 89.5%。转窦性心律患者均未服用I和III类抗心律失常药物。迷宫组术后3例接受永久起搏器植入术的患者中：2例在术后第3个月复查时显示为窦性心律，并维持1年以上；另外1例术后结性心律患者在术后第3个月复查时未转窦，并伴有间歇性胸闷及黑蒙症状，予以永久起搏器植入后症状改善。

表 2 迷宫组与对照组术后临床资料比较

3 讨 论

近期国际微创心胸外科学会发表了基于文献的最佳联合房颤消融的推荐共识，推荐联合外科消融可以增加近远期窦性心律恢复率(1级A类证据)，改善射血分数和体力耐受(2a级 A类证据)，减少卒中和血栓事件发生率，改善远期存活率(2a级 A类证据)[15]。该指南推荐明确了房颤外科消融的潜在益处，但在如何选择患者方面缺乏执行能力，而这一点在处理高危患者时尤为重要。

近年来随着各种能量技术和新的器械不断出现，使得房颤的外科治疗不断简化并缩短了手术时间，但关键的透壁性并未得到完全的确切保证。Cox迷宫III通过“切和缝”方法可以彻底解决这一关键问题而取得良好的效果。本组病例采用标准的Cox迷宫III方法和路径并辅以射频消融，术后恢复窦性心律在90%以上，与国内外学者报道相似[9，16-17]。切和缝的方法不仅可以彻底切断右心房和左心房的大折返回路，还可以减少左心房的容积，从而最大程度消融房颤。辅以射频消融术可以简化经典Cox迷宫III的切缝范围便于操作，以利于Cox迷宫III的学习掌握和推广。

迷宫III手术程序相对较复杂，瓣膜手术附加Cox迷宫III手术创伤较大，手术时间相对较长，并增加体外循环和主动脉阻断时间。早期认为该联合手术可能会增加并发症，尤其是术后出血的风险以及术后并发症。在本观察研究中发现，术后除了第一个24小时平均引流量和术后平均住院天数较对照组增多以外，在死亡率、卒中、出血再次手术、肾功能不全需要血液透析、伤口愈合不良、气管切开等并发症与对照组差异均无统计学意义，并未增加手术风险。目前围术期心肌保护策略不断改善，尤其在术中良好的心肌保护措施下，主动脉阻断时间增加30～50 min，且不会增加术后并发症和病死率。Ad N等[13]研究发现在主动脉瓣置换和冠脉搭桥手术中增加Cox迷宫III手术并没有增加围手术期并发症发生的风险；而且接受Cox迷宫III手术的患者在随访过程发现，与健康相关的生活质量和长期生率均得到改善，从而认为不要因为预先存在的可能增加手术风险而拒绝接受Cox迷宫III手术。术后房颤会引起围手术期血流动力学不稳定、栓塞等，对治疗恢复带来很大的影响。Cox迷宫III术后即使是起搏心律，也恢复了房室同步性，有助于血流动力学稳定。因此对术前病情越是严重的患者，增加Cox迷宫III手术对术后的恢复可能更有益。这尚需要进一步的科学的研究。在本组研究中改良迷宫III病例术前评估危险因素相对较低，这些因素可能与本研究术后结果较理想有一定关系。

迷宫III术后起搏器的植入(permanent pacemaker implantation, PPI)是另一个需要关注的问题。在本观察研究中，两组病例术后PPI率无显著差异。迷宫III组患者出院时3例接受PPI术，其中有2例在术后第3个月复查时已转为窦性心律，有1例患者术后3个月复查时诊断为房颤伴III度房室传导阻滞，予以PPI治疗。房颤外科治疗术后需要PPI的文献报道结果不一。Stulak等[18]发现射频消融组较切缝组术后PPI发生率明显增高，分别为25%和5%。有研究[19]在一单中心迷宫III联合心脏其他手术的研究中发现术后总的PPI率是3.6%，而联合3组瓣膜手术其发生率明显增加到18.2%。在一项针对所有心脏手术同时接受外科消融和不接受外科消融的随机对照试验的荟萃分析表明，外科消融与不消融两组之间的PPI发生率无显着差异[20]。成功的Cox Maze III手术具有较高的结性心律，主要以等待和观察为主，对于那些持续心动过缓或等待结性心律恢复而延长住院时间的患者最终可能以植入起搏器而结束观察，故认为迷宫术后需要PPI的原因之一是因为术后临时出现的结性心律使医师过早启用了PPI[21]。在本组迷宫III病例中，术后早期结性心律为7.9%。

本研究评估了瓣膜手术中附加改良Cox迷宫III手术对围术期效果的潜在影响，结果表明改良Cox迷宫III手术对于瓣膜疾病合并房颤是一种安全有效的治疗选择。但是本研究为单中心回顾性观察研究，纳入病例数量有限，仍存在很多不足，需要纳入更多的临床病例资料以统计分析，消除偏倚；患者术后随访资料有待进一步完善；术后中远期的效果仍需继续随访观察及研究分析。