郭敏娜，蒋秀红，刘存明，俞 敏

0 引 言

慢性皮肤溃疡是糖尿病、周围血管病、手术切口、意外创伤、放疗损伤、微生物感染等常见的并发症，其病程较长、难以自愈、容易反复发作，对患者的生活质量造成严重影响[1-2]。植皮术是已被广泛应用的治疗慢性皮肤溃疡的方法，目前临床上常用的是自体植皮术，但此方法创伤较大、术后易引起剧烈疼痛和睡眠障碍[3]。因此，减轻术后疼痛和改善睡眠质量，对促进这类患者恢复具有重要意义。

右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛等作用[4-8]。因为右美托咪定对手术患者能减轻术中应激反应、维持血流动力学稳定，所以在全身麻醉中常作为辅助用药。然而，关于右美托咪定在慢性皮肤溃疡患者中应用的研究鲜有报道。本研究旨在探讨右美托咪定作为全身麻醉辅助用药对慢性皮肤溃疡患者植皮术后疼痛和睡眠的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2020年5月至2021年1月南京医科大学第一附属医院因慢性皮肤溃疡行择期全身麻醉下自体植皮术的27例患者。其中男15例，女12例。纳入标准：①ASA I-III级；②年龄 ≥18岁；③患者意识清晰，能正常交流。排除标准：①低血压者；②有严重心律失常(心动过缓、房室传导阻滞)者；③有窦性停搏史者；④对右美托咪定过敏者；⑤肝肾功能严重受损、药物代谢异常者；⑥长期应用镇静镇痛药者。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2020-SR-394)。患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1 麻醉方法通过随机数字表把患者随机分为对照组(等渗盐水，n=13)和右美托咪定组(右美托咪定,n=14)。所有患者术前1d采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行活动性疼痛程度评分，并通过阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)量表评估患者睡眠状况。术前常规禁食禁饮。入室后开放患者静脉通路，常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、心率、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，并行桡动脉置管监测有创血压(invasive blood pressure，IBP)。麻醉诱导前10 min 起持续泵入右美托咪定0.3 μg/(kg·h)(右美托咪定组)或等量等渗盐水(对照组)，直至手术结束前30 min。 静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪达唑仑0. 05 mg /kg、芬太尼 2～4 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导。手术开始前静脉注射追加芬太尼至总剂量10 μg/kg。术中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～8 μg/(kg·h)维持麻醉状态，顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)维持肌肉松弛。术后行患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，镇痛药物为酒石酸布托啡诺0.15 mg/kg+阿扎司琼10 mg，泵注速度2 mL/h，单次追加量2 mL (VAS > 3分时患者自控追加药物镇痛)，锁定时间15 min。记录患者术后1 h、6 h、24 h和48 h活动性疼痛的VAS评分，以及术后0～24 h、24～48 h按压镇痛泵的次数。并记录患者术后第1天、第2天和第5天的AIS评分。观察2组患者术后不良反应发生率。

1.2.2观察指标①统计2组患者术后0～24 h、24～48 h有效按压镇痛泵的次数；②通过VAS评分法比较2组患者术前和术后1 h、6 h、24 h和48 h的活动性疼痛程度(0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛)；③通过AIS量表比较2组患者术前和术后第1天、第2天和第5天的睡眠质量(AIS量表为评定自我睡眠质量的常用量表，总分为0～24分，得分越高，表示睡眠质量越差。总分>6分表示存在睡眠障碍)。④比较2组患者术后48 h内发生心动过缓(心率<60次/min)或过速(心率>100次/min)、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的情况。当出现呼吸频率<10次/min或SpO2<92%或呼吸暂停时长>15 s时，则认为存在呼吸抑制，采用鼓励患者深呼吸、面罩辅助给氧或加压给氧等方法进行处理。

2 结 果

2.1 患者一般情况的比较2组患者的性别、年龄、体重、取皮面积、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表 1 慢性皮肤溃疡行植皮术患者一般情况的比较

2.2患者疼痛情况的比较右美托咪定组0～24 h、24～48 h时间段按压镇痛泵以追加镇痛药物的次数明显低于对照组(P<0.05)。2组患者术前活动性疼痛的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后1 h、6 h、24 h和48 h，右美托咪定组活动性疼痛的VAS评分显著低于对照组 (P<0.05)。见表2。

2.3患者睡眠状况的比较2组患者术前AIS评分差异无统计学意义(P>0.05)。在术后第1天、第2天和第5天，右美托咪定组的AIS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表 2 慢性皮肤溃疡行植皮术的患者疼痛及睡眠情况的比较

2.4患者术后不良反应的比较2组患者术后均未出现心动过缓或心动过速。2组术后呼吸抑制和恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

慢性皮肤溃疡患者创口难愈合、易感染、病程长，很多患者存在不同程度的疼痛和睡眠质量下降。自体植皮手术是临床常用的修复慢性皮肤溃疡的方法，但此手术带来的创伤和应激反应常加重患者的术后疼痛并影响睡眠。慢性皮肤溃疡患者行植皮术后的疼痛不仅是痛苦的体验，而且会诱发血管强烈收缩，减少植皮区域的血供，影响手术效果。疼痛还是影响慢性皮肤溃疡患者睡眠质量的重要原因[9]。而有研究表明，患者术后的睡眠质量与恢复情况直接相关，同时睡眠也是影响疼痛的因素[10]。因此，从舒适化医疗和加速康复外科的理念出发，我们将慢性皮肤溃疡患者行植皮术后的疼痛和睡眠质量这两个方面作为本研究的主要关注点。

本研究中采用新型α2肾上腺能受体激动剂右美托咪定作为全身麻醉辅助用药。前人研究表明，右美托咪定具有中枢抗交感作用，作为全身麻醉辅助用药时，具有协同镇静催眠、减少血流动力学波动的作用，同时这种镇静催眠状态可被唤醒，且不引起呼吸抑制，因此右美托咪定在很多手术麻醉中应用[4]。本研究中探讨右美托咪定辅助全身麻醉对慢性皮肤溃疡患者植皮术后疼痛和睡眠质量的影响。

我们通过预实验发现，与生理盐水相比，右美托咪定能显著减少术后0～48 h患者有效按压镇痛泵的次数，并且在α=0.05时，每组仅需11例患者即可使检验效能1-β=90%。在本研究中对照组纳入13例患者，右美托咪定组纳入14例。结果表明右美托咪定能明显减少患者自控追加镇痛药物的次数(P<0.05)，且能显著降低因慢性皮肤溃疡行植皮术患者术后活动性疼痛评分(P<0.05)，可见，右美托咪定能有效减轻慢性皮肤溃疡患者植皮术后的疼痛。右美托咪定发挥这种镇痛作用的机制可能包括：在外周神经水平，抑制Aα纤维和C纤维传导疼痛信号；在脊髓水平，与脊髓突触前膜和后膜的α2肾上腺能受体结合，减少去甲肾上腺素的释放，抑制疼痛信号上行传递；在脊髓以上水平，作用于蓝斑核α2受体，抑制脊髓背角伤害性信号的传递，减轻机体疼痛。另外，前人的研究提示右美托咪定具有抑制应激、减轻炎症反应的作用[11-13]，而应激和炎症反应也是导致疼痛的部分机制[14-15]，这些机制也可能是本研究中右美托咪定发挥镇痛作用的部分原因。

本研究中对患者术后睡眠状况的结果显示，慢性皮肤溃疡行植皮术患者术后存在一定程度的睡眠障碍。右美托咪定组患者的AIS评分显著低于对照组，表明右美托咪定能明显改善因慢性皮肤溃疡行植皮术患者的术后睡眠质量。这可能是右美托咪定与蓝斑核α2受体结合、抑制去甲肾上腺素释放的结果。蓝斑核内的去甲肾上腺素能神经元在调节睡眠、觉醒方面起重要作用，去甲肾上腺素是中枢觉醒的重要神经递质，因此右美托咪定能产生接近生理状态的自然非动眼睡眠。有研究表明，右美托咪定还能从一定程度上帮助恢复正常的昼夜节律，改善睡眠质量[16]。此外，术后疼痛和因慢性皮肤溃疡长期迁延不愈所带来的焦虑情绪也可能是患者睡眠不佳的原因。因此本研究中，右美托咪定的镇痛和抗焦虑作用，也可能有助于改善患者睡眠质量。

在术后不良反应方面，本研究中2组患者均未出现心动过缓或心动过速，在术后呼吸抑制和恶心呕吐发生率方面也并无显著差异，表明右美托咪定安全性较好。

综上所述，本研究表明右美托咪定作为慢性皮肤溃疡患者行植皮术全身麻醉的辅助用药，能减轻术后疼痛和改善睡眠质量，同时具有较好的安全性，有利于提高患者生活质量、促进术后康复。