徐长松，刘永年

南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210012

干燥综合征是以口干、眼干为主要表现的系统性自身免疫性疾病，易侵犯内脏，导致多系统功能损伤，是临床难治性疾病。本病在我国人群的患病率为0.29%～0.77%，女性多见，男女比为19～120，发病年龄多在40～50岁[1]。本病起病隐匿，常迁延日久，难以根治。西医学多以人工泪液、人工唾液等替代治疗来缓解口干、眼干症状，并根据受累系统及轻重不同选择激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制治疗[2]，不良反应较多，常难以取得满意疗效。

刘永年是南京中医药大学附属南京中医院主任医师，江苏省名中医，全国第二、第三、第四、第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，从事内科临床、科研及教学工作50余年，临床经验丰富，擅长治疗风湿病及内科疑难病，对干燥综合征的发病机制及中医治疗有独到的见解。本人有幸跟随刘师学习多年，现将其治疗干燥综合征的经验简述如下。

1 燥毒内伏是发病原因

干燥综合征在中医属“燥证”范畴，但从临床来看，干燥综合征之“燥”又和感受“燥邪”所致的“秋燥”不一样。秋燥的形成多和季节气候有关，病情轻浅，给予滋阴润燥治疗多能缓解。本病起病隐匿，易深入脏腑经络，常迁延日久，难以根治。刘师认为，此“燥证”非普通秋燥可比，乃燥证中的异类，故称为“燥毒证”[3]。“燥毒证”的发生和邪气外感有关，但非感而即发，乃感邪之后，伏藏体内，经久化“毒”而成。因此，本病属伏邪致病，“燥毒内伏”为患。对于伏邪的概念，刘吉人认为：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪[4]。”《素问·阴阳应象大论》言：“冬伤于寒，春必病温。”《素问·金匮真言论》有“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温”的论述。由此可见，伏邪致病和感邪有关，感邪之后是否形成伏邪致病取决于体内的“藏精”。这里的“藏精”和先天禀赋及后天调养有关，如禀赋充足，后天调养得当，则感邪之后不能形成伏邪致病；如先天禀赋不足，后天调养失当，则感邪之后容易形成伏邪致病。邪气伏藏体内，不是一成不变的，还有一个积聚“化毒”的过程。《黄帝内经》所言：“冬伤于寒，春必病温”就是一个伏寒化温的过程。张鑫等[5]也认为，伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”“潜证导向”的特征，化毒的过程也是机体的免疫指标由正常向异常转化的过程。现代医学认为，干燥综合征的发病与免疫遗传因素及病毒感染有关[6]，禀赋的差异造成了特定体质的人群对某种致病因素及某种疾病的易感性。六淫等致病因素作用于人体后，在体内经过一段时间的积聚酝酿、滋生转化，逐渐演变为“燥毒”之邪。“燥毒内伏”可造成体内免疫机能的紊乱，炎症细胞和自身抗体的形成。

清代医家章虚谷认为，伏邪在体内“随气血流行在诸经中……其发无定处[7]。”柳宝诒在《温热逢源》也明确指出：“伏温之病，随经可发。”说明伏邪在人体内并不拘于一隅，而是随着气血在经络中不断流动，不定时而发，具有“动发”的特点，这也切合了干燥综合征的临床表现具有异质性、多样性、反复性的特点。燥毒一旦形成，则深藏于脏腑经络之中，表里上下无处不到，难于驱逐，耗伤气血、损伤血脉。临床除可见到口腔、眼等外分泌腺病变外，尚可见到皮肤、关节肌肉、呼吸、消化、肾、神经、血液、血管等多系统受害[8]。

刘师认为，在干燥综合征的病理过程中，“燥毒内伏”是关键因素，干燥综合征的一切临床表现及其疾病的缠绵难愈都和伏藏的燥毒之邪有关。因此，治疗上要重视解毒驱邪，只有祛除伏藏体内之“毒”，才能达到邪去正安之目的。对于伏气温病的治法，清代王孟英在《温热经纬》中言：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分。故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投清解营阴之药。”形容邪伏深沉者，其治疗如抽丝剥茧。刘清泉等也提出，伏邪治疗强调以“透”为主[9]。刘师认为，燥毒证的治疗要兼顾到“燥”和“毒”的致病特点。燥胜则干，毒聚化热，热极生火，火燎益燥，相互影响，治疗上应以凉润清透为主，可选用犀角地黄汤、三紫汤及清营汤等加减治疗，常选用水牛角、赤芍、紫丹参、紫草、紫竹根、金银花及连翘等。

2 正气虚损是发病基础

干燥综合征的发病过程总是伴随着正气的虚损。“燥毒”内伏脏腑经络之间，循脉而行，郁而化热，必然损伤脉络、耗气伤津，日久导致正气亏虚、脉络瘀滞、脏腑虚损。正气虚损可责之于五脏，但主要与脾肾有关。脾为后天之本，主运化，为气血津液生化之源，又通过散精的功能将水谷精微灌溉四旁和布散全身。李中梓在《医宗必读》言：“一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”肾为先天之本，藏精气，寓元阴元阳。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，生之本也。”《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾中精气禀受于父母的先天之精，又受后天水谷精气的充养，是生命活动的原动力。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾将水液中精微物质通过蒸腾气化作用布达全身，而将多余的水分及废物下输膀胱排出体外，肾中精气的气化功能对水液代谢、输布起着重要作用。张景岳在《景岳全书》中云：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由于水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。” 人体生命活动的维持，有赖于先天之肾与后天之脾之间的相互资生、相互促进[10]。

五脏病变和脾肾关系密切。《伤寒杂病论》中有“四季脾旺不受邪” 的论述。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中也云：“百病皆由脾胃衰而生也。”《黄帝内经》云“肾者，胃之关也。”肾中精气的蒸腾气化作用主宰着整个津液的代谢，肾中元阴元阳的滋润和温煦作用又是维持各脏功能正常的前提。脾的运化功能失职，气血生化泛源，临床可见倦怠乏力、面色欠华、腹胀便溏、纳差等。肾中精气亏虚，肾中阴阳失调，肾阴不足则见内热盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软等；肾阳不足则出现肢体畏寒、腰膝冷痛、夜尿频数等；脾肾气虚，津液生成、输布、气化功能失调则会出现因四肢百骸、官窍失于濡养而皮肤干燥、口干、眼干等。

治疗上，刘师强调，在祛邪的同时当重视匡扶正气，以达扶正祛邪的目的。扶助正气重点在于调补脾肾[11-12]。在补脾和补肾关系方面，国医大师邹燕勤认为：“益肾必健脾，健脾必补气。”即通过补气健脾以达补益肾气之目的[13]。因肾中寓有元阴、元阳，补肾又包括补肾阴、补肾阳。补脾肾方面，刘师多喜用人参、黄芪、铁皮石斛、玉竹、黄精、淫羊藿、七味白术丸、二至丸等。其中黄芪，甘而微温，具有补气固表、托毒生肌、利水退肿等功用。《本草求真》谓其：“补气诸药之最。”《汤液本草》谓其：“补五脏诸虚不足，而泻阴火，去虚热。”刘师临床多用生黄芪10～15 g，认为该药不温不燥，善治干燥综合征脾肾亏虚、气虚血滞、气阴两虚之证。现代有关研究证实，黄芪有较好的调节细胞免疫功能。魏强华等[14]研究发现，大剂量的黄芪注射液，可能是通过提高Treg细胞的水平而达到抑制自身反应性T细胞的增殖和分化以及提高细胞因子IL-10的水平，降低IL-6的水平，抑制炎症反应，共同达到免疫调节的作用。铁皮石斛，生津而不寒凉，具有益胃生津、滋阴清热的作用，是滋阴补肾之良品。《神农本草经》谓之能“补五脏虚劳羸瘦。”《名医别录》谓其能“益精，补内绝不足。”刘师临床常嘱患者取6 g代茶饮，频频饮之，一能生津润燥、滋补肾阴，缓解症状；二能节约药材，减轻患者经济负担，效果较为满意。玉竹，性味甘平，《本草纲目》谓其治“一切不足之症，用代参、耆，不寒不燥，大有殊功”。为滋阴生津润燥之佳品，刘师常用10～15 g。

临床治疗中，刘师强调注意扶正和祛邪的关系，将扶正寓于祛邪之中，根据邪正虚实的不同分别治疗，当患者虚多实少，病情趋于缓解期时，以扶正为主，祛邪为补；当患者实多虚少或虚实夹杂，病情处于活动期时，应在祛邪的基础上酌加扶正之品。临床用药当注意祛邪不可攻伐太过，以免戗伤正气；扶正不可过于滋腻，以免碍胃留邪。扶正之品多用甘平之剂，补而不滞，温而不燥，以图缓功。

3 “津供不全”是主要病理特点

刘师认为，干燥综合征的“燥”是由于“津供不全”所致，非单由阴虚而来。“津供不全”是干燥综合征的主要病理特点。“津供不全”又称供津不全，指供给润养五官九窍、四肢百骸的津液不足，从而使这些部位产生“燥”的表现。“津供不全”包含两个方面的内容：一是津液本身不足，为津液的生成不足和耗损增加所致。由于正气虚损，导致气不生津，或因燥毒内伏暗耗津液，都可造成津液不足。二是津液输布障碍，包括津道不通以及布津障碍。津道不通即津液输运道路阻塞，常责之于瘀，瘀阻血络，则津运受阻；津布障碍常责之于气，气虚不能推动津液运行，则津运停滞。气虚不足特别是肾气不足，气化无权，不能化津布散于脏腑，则脏腑经络失于濡润。

刘师认为，燥毒内伏是干燥综合征的始动因素，也是造成“津供不全”的重要因素。燥毒伏藏脏腑经络之间，久蕴化热，耗气伤津，灼伤血络，损伤脏腑，日久形成毒、虚、瘀共存的局面。脏腑虚损，水湿不运，络脉阻塞，气血津液流布受阻，则可出现水湿停滞，化湿生痰。中医认为，久病成郁。本病是慢性病，燥毒潜藏，日久不愈，可导致患者出现精神抑郁的症状。由此可见，毒、虚、瘀共存，湿、痰、郁兼见是干燥综合征患者的基本病理特点，毒、虚、瘀互结是基本病机，湿、痰、郁是主要的兼夹证候。在毒、虚、瘀、湿、痰、郁共同作用下，体内气阴耗损，津道不通，津运受阻，气化失常，从而导致了“津供不全”，燥象内生。

4 多法齐举治疗干燥综合征

干燥综合征常以全身的皮肤干燥为主要表现，以往多认为阴虚所致，一味从滋阴润燥治疗，效果往往不尽如意。刘师认为，干燥综合征非独阴虚，邪毒、气虚、寒凝、血瘀、湿阻、痰浊、气郁等都可以造成津液的生成输布障碍，出现“津供不全”，产生燥的表现。刘师认为，对本病的治疗不能一味滋阴，应当根据患者的病机特点，分别从清燥解毒、益气温阳、活血化瘀、行气解郁、利湿化痰等方面治疗，多法齐举，才能使得患者津充气足，脉道通利，津液流布，从而使津液上承于口眼，润泽于肌肤，充养于五脏，达到“流津润燥”的目的。

4.1 清燥解毒“燥毒”伏藏于体内，随经而动，无处不到，待时而发，在燥毒蕴袭的过程中还会造成虚、瘀、湿、痰、郁等不同的病理状态，从而形成了各种不同的临床表现。因此，临床治疗上要重视清燥解毒，以清其源头。在用药方面，刘师强调以剿代抚、以清促滋，在疾病活动期，当口干、眼干较为明显，血沉、免疫球蛋白较高时，常加用白花蛇舌草、蒲公英、金银花、贯众、玄参、丹参、卫矛等清热解毒活血之品。如患者伴有口腔溃疡、舌尖灼痛、牙龈肿痛，常加用黄连、白残花、绿升麻、土茯苓等解毒利湿之品；如出现皮肤紫癜、结节红斑，常加用水牛角、紫草、紫丹参、紫竹根、金银花等解毒凉血之品；如出现腮腺肿痛、淋巴结肿大，常选用黄芩、蒲公英、贯众、柴胡、僵蚕等清热解毒软坚之品。

4.2 益气温阳脾胃为气血生化之源，脾气充沛，运化正常，则津液充足，五脏得养。津液的生成转输还需要阳气的蒸腾气化。一身之阳根于肾阳，脏腑经络之气依赖于肾中阳气的化生。若阳气充沛，脏腑经络之气充足，方能有效推动津液运行输布，蒸腾气化，滋润濡养脏腑组织。阳虚则寒，寒则津凝，气化无权，同样会出现“干”的表现。清代尤在泾《医学读书记》云：“孰知不藏精之人，肾中阳气不鼓，津液不得上升，故枯燥外见。才用附子助阳，则阴精上交于阳位，如釜底加薪，则釜中之气水上腾，而润泽有立至者。”并将燥证区分为“阴凝”之燥和“阴竭”之燥，认为阴凝之燥非辛温之品不能润泽[15]。《素问·脏气法时论》也云：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”同样说明肾气不足，不能化气，可使津液不能正常输布而致燥，通过辛温之药助肾气化，以达输布津液而润燥的目的[16]。

4.3 解郁活血中医认为，久病成郁。刘兆祥等[17]通过对309 例原发性干燥综合征患者(男性5例，女性304例)应用医院焦虑抑郁量表评估患者焦虑抑郁情况发现，女性患者焦虑抑郁量表焦虑评分、抑郁评分均高于内科就诊人群(P<0.05)，反映患者具有明显的焦虑抑郁情绪。干燥综合征是慢性病，久病之后，部分患者会出现肝郁不疏、胸肋胀满、脘痞嗳气等症状。盖人体津液的流通全赖气机的推动，气行则津行，气滞则津停，肝气调达舒畅，则津液运行无阻。因此，刘师常选用柴胡、郁金、香附、绿梅花、金橘叶、当归、白芍、陈皮、路路通等治之。

本病的病理特点是毒、虚、瘀互结为患，血瘀贯穿疾病的始终。清代医家唐容川在《血证论》云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣[18]。”明确提出“血渴”的概念，指出血渴为内有瘀血所致，为瘀血致燥提供了理论基础[19-21]。

对于瘀血致燥的治疗，《金匮要略·血痹虚劳病》中提道：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。”瘀血阻络，经脉不通，不仅可阻塞“津道”，造成津液输布障碍，还可影响脏腑气血的运行，损伤脏腑功能。因此，治疗上要重视活血化瘀。刘师对于轻症患者常予丹参、卫矛、赤芍、郁金、红花、当归等活血调经之品；患者瘀血较重，如出现面色晦暗、肌肤甲错、皮下结块疼痛及肢端坏死时等，则加用莪术、三棱、穿山甲、虫、水蛭等破血通络之品以活血祛瘀，疏通津道。一旦瘀去络通。津液流布，燥也荡然无存。

4.4 利湿化痰痰湿是水液异常代谢的产物，湿性散漫，痰易凝聚，痰湿和津液同源而异流。体内水液代谢正常，气血流畅，则无痰湿留滞；水液代谢异常，停聚而化为痰湿。本病在毒、虚、瘀互结的病理状态下，容易出现“燥湿相兼”的状态，一方面津液敷布失常，出现皮肤口眼干燥等阴虚之象；另一方面又有水液停聚，化湿生痰，出现夹湿夹痰的表现，临床对这种“既干又湿”[22-23]的情况处理起来常较为棘手。清代石寿棠在《医原·百病提纲论》中提出：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥。”从病理上认为，燥湿可以相互兼见，并在治疗提出：“燥为湿郁者，辛润之中参苦辛淡以化湿；湿为燥郁者，辛淡之中参辛润以解燥。”清代张璐在《张氏医通》中也指出：“专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济。”强调治疗方面要燥湿兼顾。

对于水湿内停者，临床可见纳差便溏、肢体浮肿、关节疼痛等，治疗可予党参、白术、茯苓、泽泻、车前子、芡实、防风、桑枝、木瓜等健脾利湿、祛风通络之品；对于痰浊凝滞，临床可见舌苔厚腻、肢体麻木、瘰疬瘿瘤、肺部结节等，治疗给予陈皮、法半夏、浙贝母、牡蛎、僵蚕、煅蛤壳、玄参、桃仁、红花等软坚化痰、活血通络之品，病情顽固者可酌加全蝎、蜈蚣、水蛭等搜风剔络。

5 验案举例

刘某，女，43岁，2008年2月28初诊。主诉：右侧颌下腺、舌下腺肿大切除7年，双侧腮腺反复肿痛3年。2001年，患者因右侧颌下腺肿大行手术切除，病理示“淋巴上皮病变”。2002年，因右舌下腺肿大再行手术切除。近3年来，双侧腮腺反复肿胀疼痛。2007年11月，在江苏省口腔医院查血常规：白细胞2.1×109L-1，血红蛋白83 g·L-1。唇腺活检：下唇腺中等量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴腺泡萎缩、导管扩张。抗核抗体谱示：抗SSA+，抗SSB+，ANA定量1 427 U·L-1，免疫球蛋白IgG 24.6 g·L-1，类风湿因子227.0 U·mL-1。诊断为干燥综合征。予西药免疫抑制剂治疗，症状仍有反复。刻下：双侧腮腺肿胀、右侧甚于左侧、有触痛，口干眼干，多发龋齿，疲劳乏力，胃纳尚可，二便自调，苔少、舌红、有裂隙，脉细涩。证属燥毒伤络，痰瘀凝滞，阴津亏虚。治以解毒软坚、化痰消瘀、养阴润燥。处方：玄参 10 g，浙贝母10 g，煅牡蛎15 g，赤芍10 g，土茯苓 12 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽10 g，丹参10 g，生甘草5 g，忍冬藤12 g，玉竹12 g，石斛12 g，牡丹皮 10 g，女贞子12 g，百合12 g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2008年3月27日二诊：上药服用21剂后，患者双侧腮腺肿痛稍有减轻，口干略减，不喜干食，不发热，舌光红、无苔，脉细涩。治用原法。处方：玄参12 g，浙贝母10 g，煅牡蛎15 g，生甘草5 g，穿山甲 5 g，赤芍12 g，生地黄12 g，蒲公英10 g，生薏苡仁15 g，玉竹12 g，鬼箭羽10 g，石斛12 g，莪术10 g。28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2008年5月15日三诊：前方续服1月余，双侧腮腺肿胀消退明显，疼痛亦轻，咀嚼仍有牵引，口干，目涩有异物感，腹鸣便溏日行1次，舌红、苔少、脉细。治予益气布津、运脾豁痰、消瘀散结。处方：太子参15 g，浙贝母10 g，煅牡蛎15 g，莪术12 g，土茯苓12 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各10 g，煅蛤壳12 g，丹参10 g，鬼箭羽10 g，黄精12 g，生炙甘草各3 g，石斛10 g，山药10 g。40剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2008年7月10日四诊：自服药以来，双侧腮腺肿胀渐消、触痛不显，口干渐润，进干食仍需水伴和，眼干，疲乏，面容憔悴，大便成形，苔净露底，脉细。治以益养气阴、豁痰散结。处方：黄芪15 g，玄参 12 g，浙贝母10 g，煅牡蛎15 g，莪术10 g，黄精10 g，石斛10 g，紫丹参12 g，鬼箭羽10 g，赤芍10 g，生甘草5 g，女贞子12 g，太子参10 g，黑大豆12 g。40剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。患者经治疗后腮腺肿痛未再发作，口干、眼干较前明显改善，门诊间断服药随诊。

按语：干燥综合征属外分泌腺疾病，常并发外分泌腺肿痛。该患者6年前就因右侧颌下腺、舌下腺肿大而行手术切除，直到6年后才确诊干燥综合征。干燥综合征并发腮腺肿痛常反复发作，导致双侧腮腺肿大，导管破坏，腺泡萎缩，口干症状更加明显。初诊时该患者处于腮腺肿痛发作期。刘师认为，此期为燥毒蕴结、痰瘀凝滞，治疗上当解毒养阴、化痰祛瘀、软坚散结。临床上解毒常选用玄参、土茯苓、蒲公英、银花藤、白花蛇舌草等；化痰软坚常选用牡蛎、蛤壳、浙贝母、僵蚕等；祛瘀通络常选用丹参、莪术、穿山甲、赤芍、鬼箭羽等。同时，该患者存在疲劳、口干眼干症状，舌红、苔净，脉细涩，阴虚症状较为明显，故在治疗中加用玉竹、女贞子、黄精、石斛等扶正养阴之品。腮腺肿痛经过治疗渐渐消退，进入缓解期。刘师认为，此期治疗当以益气补肾、固护正气为主，兼以软坚散结，以达到扶正祛邪的目的。益气补肾常用黄芪、太子参、茯苓、山药、黄精、女贞子、黑大豆等。该患者经过半年治疗后，腮腺肿痛逐渐缓解，口干眼干症状也得以减轻，疲劳等症状也相继得以改善。

6 结语

干燥综合征是临床常见疾病，也是难治性疾病，本病以“燥毒内伏”为起病之因，在疾病的演变过程中，可出现虚(阴虚、气虚、阳虚)、瘀、湿、痰、郁等病理特点，造成“津供不全”，产生各种 “燥”的临床表现，治疗上当根据病理变化先后、侧重的不同而灵活施治，多法齐举，流津润燥。正如《素问·至真要大论》所云“有者求之，无者求之，盛者求之，虚者求之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”如此，可使患者气旺津充、瘀去络通、津液输布畅达，燥证得解。