郭永胜，黄书婷，渠景连

贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

对于五苓散证的病机主治认识，历代医家均有不同的阐释，或谓膀胱蓄水证，或谓三焦蓄水证等，众说纷纭。本文基于张仲景《伤寒杂病论》中对于五苓散的所有论述，并结合后世医家的临床经验，试概括五苓散的原义，探析五苓散的作用机制。

1 五苓散本义

1.1 因汗气浮，水失运化《伤寒论》中五苓散证首见于第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”对于此条应分两段对照理解，前半部分为发汗后伤津致渴，后半部分为发汗后水液运行失常而致口渴，一为津液缺乏，一为津液运行失常，而皆可致渴。第72、73条补充第71条，皆为发汗后所致，即发汗后阴伤阳损，阳气布散蒸化障碍，以致排泄水液失常。第74条则为平素三焦气化或肺脾胃功能低下，外有中风表证持续不解，导致水液代谢功能整体性不利，胃脾肺不能布散、三焦不能通调，以至于饮入于胃后，不能进入体内，反而上逆外出。因从第71至第74条是张仲景集中论述五苓散部分，皆为太阳病不解或经过发汗后所致渴而小便不利，是以后世医家多认为五苓散证为太阳蓄水或膀胱蓄水之说，临证治疗小便不利、小腹满等“膀胱蓄水证”时疗效显著。

1.2 失于汗解，表郁水滞《伤寒论》第141条为“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。”论述了太阳伤寒表证，反用冷水疗法潠之劫热，而失于汗解，导致出现表邪不解，阳气浮郁，水饮滞于腠理肌肤，三焦水道不得通利，水液失于蒸化的五苓散证。《伤寒解惑论》载有谷越涛运用五苓散治疗皮肤湿疹案[1]，辨其病机为津液外泛，郁于肌表，气机不降而患处渗水不止，即是对于本条的灵活运用。

1.3 中焦湿阻，阳明失降《伤寒论》第244条为“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 此条论述水湿阻于中焦，导致饮入于胃后，胃肠游溢精气功能失调，水液从胃肠偏渗于膀胱而小便数多，肠中津液不足而大便硬，导致机体其他部位得不到津液的滋养，故运用五苓散以助脾胃运化水液，而使津液布散正常，二便皆得通利。有学者运用五苓散加味治疗便秘，以使津液得以正常升降输布，津液归于五脏六腑，肠中津液充足，大便得以正常通润。此证常见便秘，伴小便清长甚或尿频[2]。

1.4 外邪侵袭，饮乱于中对于《伤寒论》第386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”需分两部分对照参看，前部分是表证未解并有水饮滞于中焦而致脾胃升降逆乱、清浊不分，后部分为脾胃虚寒而不能守中运化。虽皆可致呕吐、下利，但治法为五苓散解表化气利水，另以理中丸温补健运中焦。日本医家认为五苓散证津液不足现象非常明显，类似西医脱水症，故把脱水这一主证作为五苓散的重要应用指标[3]。

1.5 下伤中气，水停不化《伤寒论》第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”论述应用下法后伤及胃脾，致使水饮阻遏胃脘，中焦转运布散水液不利，而出现心下痞满、燥渴而小便不利，运用五苓散健运脾胃，以布散津液并通降水湿。基于此条认识，当代医家在辨证属于水饮内结而致津液失于蒸化时，有用五苓散加减治疗腹胀、呃逆者[4]，更有以五苓散原方重用白术治疗多饮多尿的儿童尿崩症者[1]。

1.6 水留于中，饮邪上逆《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”此为论述狭义痰饮的证治，即素有水饮留伏胃肠，致使津液失于布散而机体失于滋养，形体偏瘦；饮邪上泛致使清窍被蒙而神明失主，癫眩发作。治疗用五苓散化气行水以祛除内阻水饮，使津液得以运化，形体可得滋养，癫眩无以发作。五苓散在治疗水饮型癫痫病时，疗效显著[4]。

2 五苓散证病机

太阳病不解，正邪交争，阳气抗邪于外，或经发汗后，气机升浮于外，故脉浮。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”(《灵枢·本脏》)，伤寒郁于皮肤肌腠，影响三焦膀胱气化功能，加之正气趋于向上向外，致使三焦、膀胱气机不降而水液通降不利。《吴医汇讲·五苓散解》谓：“外有太阳表证，因邪伤太阳，传入三焦，故表邪未解，而三焦之水道不利”，导致胃脾肺所转输而来的津液布散不利，甚或成水饮。饮邪于内，反进一步影响水液代谢并伤胃脾肺之气。罹患太阳病或经治疗后，已耗损脾胃之气，尤其是脾胃平素功能低下者，致使不能正常运化水液，水精不能四布而渴欲饮水，亦不能下输膀胱，膀胱无水则小便何由而利[5]。《伤寒来苏集》谓：“邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱”。

无论何证，只要出现胃脾肺蒸化布散水液功能失职，三焦水道甚或膀胱通降不利，皆可使津液不归正化而出现五苓散证。这也是五苓散广泛运用于治疗脑积水、心包积液、胸膜炎等与水液代谢障碍有关的多种病证的机制所在[6]。

3 五苓散用药

五苓散证的病机是津液不能上升布散，亦不得下降输泄，故方中桂枝、白术与茯苓合用，以助水之升散，茯苓、猪苓与泽泻相伍，以促水之通降，从而共同促进水液代谢的整个过程。五苓散方药仅五味，取中土之数；用“苓”之意，为方中茯苓、猪苓二药性味皆淡平而主入中焦，皆能利水。茯苓健脾利水，白术助脾散津，强调了人体水液代谢的初始阶段——中焦布散水饮作用，故有医家指出五苓散证责之于脾，五苓散为中焦淡渗健脾之剂[5]。张令韶谓：“小便不利者，乃脾不转输”。桂枝辛温，外可解表邪，表证解则气机不倾移于外而通降以常；内与茯苓相伍，可奏辛甘化阳之功，以助气行水。泽泻用量最重，以使水液代谢所停滞而未得布散排出的废水得以由三焦水道下泄于膀胱，推陈宿水以迎新水。

4 五苓散服法

五苓散应用时是将药物“捣为散”，即所用剂型为散剂。“散者，散也”，以取其发散之性，而内散水饮，外散表邪。现代药理亦佐证五苓散方宜散不宜汤的依据[7]。服用五苓散时需“多饮暖水”，是为了助运药力以布达津液并以新水更代宿水，补充原有局部津液缺水状况，“多饮”是相对于“少少与饮之”而言，但亦不可过多，因“发汗后，饮水多必喘”；“暖水”是为了助于津液的气化和行使药力，以区别当时人们多饮凉水，如“少少与饮之”中即为饮用凉水以解胃中阴液亏虚[8]。服用后可出现“汗出”，则是人体津液得以恢复正常、输布外达的征象，故即使治疗无表邪的单纯水饮内阻时，也标注“汗出愈”。

5 结语

综合张仲景论述五苓散的原文，可得出五苓散证既非脱水，也不仅是下焦膀胱蓄水和单纯的胃脘停饮。五苓散证的病机涉及胃肠之“游溢精气”功能、脾的升清布散水津、肺的输布肃降以及三焦水道的通降功能。五苓散健运中焦、助脾散精、促进肺的布散以使津液得以滋润；并通利三焦水道，排除停滞废水使其能够下输于膀胱，对整个水液代谢过程具有促进与调整作用，亦即五苓散对机体水液代谢过程的推陈致新。