孙彦奇 李正艳 张芹芹

徐州医科大学附属滕州市中心人民医院重症医学科，山东 277500

暴发性心肌炎是由病毒感染引起的危及生命的突发性疾病，但经过积极治疗与康复，存活下来的患者一般有良好的长期预后［1］。在成人患者中，暴发性心肌炎约占心肌炎患者的10%，病死率超过50%，暴发性心肌炎患者的病死率比 较 高［2-4］。体 外 膜 肺 氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种有效的心肺支持技术，被称为生命支持的终极技术，在欧美等发达国家已经成为救治急性暴发性心肌炎的可靠手段［5-7］。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉血流，球囊在心脏收缩期快速放气，既减少了左心室射血阻力，又减少了心室做功和氧耗，并能增加心输出量，早期置入导管并及早地开始使用IABP辅助治疗有助于暴发性心肌炎的控制［8］。ECMO联合IABP是此类患者治疗中常用治疗方式［9］。本院于2019年5月30日收治了1例重症暴发性心肌炎的年轻男性患者，经过7 d静脉-动脉（V-A）模式ECMO联合IABP治疗成功撤机后康复出院，现将护理体会报道如下。

1 病例资料

患者，男，17岁，因“持续发热5 d”于2019年5月30日入院。入院症见：神志清，烦躁不安，急性面容，自动体位，查体欠合作。查体及辅助检查：四肢肌张力正常，神经系统查体阴性，余均未见明显异常。急查血气分析：pH值7.39，动脉血二氧化碳分压29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧分压52 mmHg，K+3.4 mmol/L，Na+128 mmol/L；氨基末端B型利钠肽前体26 600 ng/L，肌钙蛋白8.0µg/L，肌酸激酶同工酶125.1 U/L，D二聚体6 460µg/L。床旁超声示左心室射血分数20%，胸部CT示双肺未见异常。临床诊断：发热原因待查；暴发性心肌炎。

治疗经过：患者病情危重给予ICU护理常规，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、重组人脑利钠肽改善心功能、低分子肝素钠抗凝，之后患者出现收缩压下降至76 mmHg，患者呼吸急促，全身无力，急性心衰面容，并且心率不断下降。考虑患者已经出现心力衰竭并发心源性休克，患者随时都有心跳骤停的危险，进行ECMO治疗是患者最后的希望，也是生命支持的终极手段。与患者家属积极沟通，患者家属签字同意进行ECMO治疗。立即给予患者股动静脉置管，应用V-A模式ECMO积极治疗。于6月4日进行IABP辅助治疗，患者于6月7日成功撤掉ECMO和IABP，并于6月12日康复出院，无并发症的发生。

2 护 理

2.1 ECMO设备与建立 使用德国马奎公司生产的离心泵、氧合器、涂层套包以及静脉、动脉涂层导管。采用V-A模式，行右侧股静脉、左侧股动脉置管，分别置入静脉导管（19Fr）、动脉导管（15Fr），转流途径为股静脉-离心泵-人工膜肺-股动脉。

2.2 ECMO管理

2.2.1 抗凝管理 抗凝的管理是ECMO治疗的关键，关系到ECMO治疗时间的长短。一般采用普通肝素抗凝，上机时首先给予患者6 250 U的负荷量，之后每小时500～750 U持续静脉泵入，前24 h每隔2 h复查全血活化凝血时间（ACT），每4 h复查活化部分凝血酶时间（APTT），并根据检测结果调整肝素用量，早期ACT目标值维持180～220 s，中期180～200 s，后期160～180 s。APTT的值维持在40～60 s最佳，待患者的ACT稳定后，可以改为每4 h复查1次；给予患者右侧桡动脉持续有创测压，考虑患者已经全身抗凝，动脉测压冲洗盐水不再加入肝素抗凝，这样也避免了对抗凝结果的影响。

2.2.2 ECMO管道的管理 每班交接班时、每班中间时段，检查管道各接口是否固定牢固，为保持管道功能位，避免托、拉、拽管道。用弹力绷带在膝上及脚踝处固定，维持松紧适度，防止管道打折；检查ECMO的电源线是否连接牢固，有无松动；检查氧气管连接是否紧密，有无漏气，可以利用弹性绷带进行预防性的固定。每小时记录离心泵头转速及血流速，观察膜肺内有无血栓，也可以应用听诊器听膜肺内有无异常声音。由于ECMO导管置入股动、静脉，因此要求下肢制动，适当给予保护性约束，防止导管脱出。V-A模式ECMO辅助治疗时容易导致下肢缺血坏死，特别是股动脉端，注意观察下肢血运情况，下肢有无僵硬、肿胀、苍白，每班测量腿围。对双侧足背动脉进行标记，观察足背动脉搏动及足温。

2.2.3 超声的运用 每班运用超声评估患者双侧足背动脉的搏动情况，进行双下肢血栓的筛查，注意应用超声评估ECMO导管内及导管周围血栓的情况。运用超声动态的评估胃内残余量，从而为患者的营养补充提供支持。

2.3 IABP管路的管理 IABP穿刺部位用缝线固定导管，局部给予无菌敷料覆盖后再应用3M胶带固定，防止管路的滑脱；IABP压力包压力维持在300 mmHg，以3 ml/h肝素盐水（生理盐水500 ml+肝素钠2 500 U）持续冲洗管道，每小时定时冲洗压力传感器1次，每次连续冲洗时间大于15 s（肝素盐水3～5 ml），从而避免管路的堵塞。

2.4 基础护理 实行单间隔离，限制人员流动，单间人数最多不超过5人，在单间悬挂限制人员的醒目标识。严格遵守无菌操作规程，在进行注射药物、抽血化验等有创操作时，严格按照用力擦拭、消毒待干15 s的原则。每天应用氯己定全身擦浴可以降低ECMO患者中心静脉导管相关性血流感染［10］。严格执行手卫生，在进行有创操作过程中，严格遵守无菌原则，保持患者床单位的整洁，预防性地使用减压贴置于患者骨隆突处，防止局部组织持续受压，动态进行皮肤压疮风险的评估。

2.5 心理护理 由于起病急骤，病情危重，加之患者身上置入了多种管路，患者容易产生恐惧、焦虑的情绪，甚至烦躁不安。因此，通过建立良好的护患关系，采用专人护理，主动与患者沟通，了解患者需求，比如可以让患者听音乐、看报纸/故事书等缓解患者紧张焦虑的心理；实施开放式的探视制度，增加探视次数和探视时间，从而降低患者焦虑和抑郁的发生［11］，让患者感受到来自亲人的关爱，从而增加安全感，对医务人员产生信任并配合治疗。医护人员通过为患者讲述成功恢复的病例，增加战胜疾病的信心。

2.6 并发症的护理 患者撤机后，动脉置管处出血是常见的并发症。特别是患者撤机后，由于便秘，在排便时腹内压升高，导致出血；患者过早的下床活动，或者活动量过大，也会导致出血。所以在护理的过程中，便秘的患者可以使用开塞露通便，让患者在床上排便。ECMO治疗后，常规应用超声评估患者血管的情况，必要时进行手术修补动脉。

2.7 抢救设备的管理 抢救设备做到专人管理，定点放置，定期检查维修，培训ECMO小组成员熟练地掌握ECMO急救技术和先进的急救设备使用方法，制定科学的ECMO急救物品管理常规和规范化的管理流程［12］，这样在使用ECMO过程中，一旦需要抢救可以得心应手，从而保障患者的安全。

3 小 结

暴发性心肌炎起病急，进展快，但如果能够帮助患者度过急性期，愈后一般良好。采用V-A模式ECMO，可同时对心脏和肺脏进行辅助，为患者的心肺恢复赢得时间。对于暴发性心肌炎的患者，在ECMO+IABP辅助治疗中，采用专人护理，加强管道管理、抗凝管理，并加强基础护理，给予相应的心理疏导，从而使患者最终康复。ECMO专业护理人员是ECMO小组中重要的组成部分，对ECMO的维护和正常运转起重要作用，专业的护理对于提高脱机率和患者生存率非常重要［13］。