韩宜臻，陶嘉茵，王珍，王耀献

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029

王耀献，主任医师，医学博士，博士研究生导师，北京中医药大学副校长，北京中医药大学肾病研究所所长，兼任中华中医学会肾脏病分会名誉主任委员、中国民族医药学会肾病分会会长、中国医学装备协会中医分会会长。王教授从事肾脏疾病中西医临床、科研和教学工作20余年，并在继承国医大师吕仁和治疗慢性肾脏病的经验基础上，根据肾络癥瘕理论，提出了慢性肾脏疾病的中医一体化治疗模式和“辨机论治”学说，进一步丰富和发展了中医辨证论治理论体系。尤其对糖尿病肾病研究更突出，创新性提出了糖尿病肾病肾络癥瘕聚散消长的三态四期学说，形成了一套理法方药完备的肾络癥瘕聚散消长理论。承担有国家自然科学基金、中医药行业专项等课题，参与国家科技部“七五”“九五”“十五”科技攻关项目。临床擅长治疗肾炎肾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病。尤其对肾病综合征、糖尿病肾病、复杂性泌尿系感染、紫癜性肾炎、狼疮性肾病及肾功能不全有独到之处。

三焦一词及功能定义首见于《素问·灵兰秘典论》，所谓“三焦者，决渎之官，水道出焉……气化则能出矣”。巢元方在此基础上细化三焦功能，在《诸病源候论·三焦病候》提及：“焦干水谷，分别清浊，故名三焦。三焦为水液之道路，气之所终始也。”指出三焦主气化及水液运行。吴鞠通在此基础上细分三焦病位：上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，提出三焦辨证学说以治疗水液代谢异常且病位广泛的疾病，丰富了三焦内涵。糖尿病肾病为肺失宣降，脾胃失和，肝失疏泄，肾失濡养的水液代谢异常疾病，病位广泛，多表现为咽干口渴、双下肢水肿等，故三焦辨证对糖尿病肾病病因病机及治疗有重要指导意义。

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，目前已成为我国慢性肾病首要病因［1-3］。为其寻找有效的治疗方案，延缓病情进展已成为国内外学者研究的热点［4-7］。近年来，关于中医药治疗该病的相关临床研究已在国际凸显优势［8-12］。关于该病中医证候分布研究显示，此类患者以内热证、血瘀证贯彻病情始终［13］。笔者有幸跟师于王耀献教授，王师认为热邪是该病进展的重要使动因素，并对此进行了深入的研究［14-17］，提出三焦是热邪运行的主要通道，主张从三焦辨证论治该病，提出“热蕴三焦，癥瘕阻络”的关键病机。

1 三焦蕴热与糖尿病肾病发病的关系

糖尿病肾病属于中医“消渴病肾病”范畴，相当于“水肿”“脾瘅”“下消”等疾病。王师认为此病病位虽在肾，又不仅在肾，而在三焦。随病情进展，热邪从上焦心肺伊始，逐渐至下焦肝肾肠腑，腑者易虚易实，腑气不通或无水行舟则热存于内，终及三焦，故上中下三焦内蕴热邪在该病病因病机中占据重要地位。

自古以来就有医家从上、中、下三焦内蕴热邪论治此病。如关于上焦心肺热邪致消，《圣济总录》提及：“夫心肺二脏，皆居膈上，心火既炽，移以烁金，二脏俱热，熏蒸膈间，而血气消烁也……故久则引饮为消渴之疾。”关于中焦脾胃热邪致消，《素问·奇病论》提及：“此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满。”关于下焦热邪致消，《景岳全书》提及：“下消者，下焦病也……古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。”关于三焦热邪致消，《杂病广要》提及：“渴疾有三……夫三焦为无形之火热内烁，致精液枯乏，脏腑焦腐，饮有形之水以浇沃，欲其润泽也。”

当代医家亦从此论治糖尿病肾病，如王志刚教授认为此病是湿热、痰浊、瘀血互结损伤肾络所致，传变符合三焦演变规律，应从三焦辨证论治［18］。王耀光教授认为此病应从三焦辨证，分期论治，尤其注重湿热疏通［19］。国医大师吕仁和教授认为治疗此病要注意通利三焦，清散热邪，以防三焦壅塞，气机逆乱，热邪与痰、郁、瘀交结而成“肾络微型癥瘕”，致关格危候［20］。由此可见，多数医家认为该病可从三焦辨证，且三焦蕴热与糖尿病肾病发病密切相关。

2 “热蕴三焦，癥瘕阻络”是糖尿病肾病的关键病机

王师认为三焦热邪作为糖尿病肾病的关键病机及病情进展的重要使动因素，在其发生发展中占有重要地位。如《临证指南医案·三消》提及：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《医学纲目·消瘅门》提及：“盖肺藏气……肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”现代人多吸烟［21］，情志不舒［22］，在糖尿病基础上，心肺之气升降失常，津液不充，日久上焦郁而生热，津失统摄，精微随小便而出，同时烟毒侵袭脉络，致血脉瘀滞，此时心火郁滞，肺气失司，郁热初生，血瘀尚浅，癥瘕未成，处肾络癥瘕功能态。

而后如《医碥》提及：“消渴，饮食劳倦，气虚发热，致津液不足而渴。”《素问·阴阳应象大论》提及：“壮火食气。”上焦郁热日久或现代人常嗜酒及肥甘厚味，湿热入于脾胃，会消耗脾胃之气，并阻滞气机，使无形之热附着于有形之痰湿瘀，郁积于中焦，此时脾胃气滞气虚，痰湿瘀与热相结，癥瘕初成，正邪交争，处肾络癥瘕聚散消长态。

如朱丹溪认为：“血受湿热，久必凝浊。”王清任认为：“久病入络为瘀。”因肠腑易实，上中二焦之热痰湿瘀结下焦而壅肠腑，热不外散，反滞脉道狭窄之肾络形成有形之邪，“肾络微型癥瘕”损伤肾络，导致肾气化失司，肝肾失养，后热愈亢盛，弥漫三焦，扰乱气机，耗津亏水，水道不通。此时肠壅热毒，肝肾阴虚，癥瘕已成，邪盛正亏，处肾络癥瘕失衡态。

综上，三焦热邪自上焦心肺而始，于中焦脾胃而积，在下焦肠腑而结，致肝肾而虚，终弥漫三焦，且于肾络与痰湿瘀交结形成有形之邪。“微型癥瘕”自功能态发展至聚散消长态，终处失衡态，导致病情缠绵难愈，具备三焦病证临床特点，为该病从三焦蕴热论治提供依据。故糖尿病肾病关键病机为热蕴三焦，癥瘕阻络。

3 从三焦辨治糖尿病肾病的治则及治法

依托关键病机“热蕴三焦，癥瘕阻络”，王师从热邪论治出发，认为该病符合三焦传变规律，病在上焦以心肺郁热为主，在中焦以脾胃湿热为主，在下焦以肠腑湿热浊毒为主，治疗应以清热贯彻始终，并辅以活血化瘀、软坚散结消散有形之邪。同时三焦传变基本符合该病进展规律，可结合Mogensen分期论治，具体如下。

3.1 上焦宣发郁热，透热外达上焦证多见于糖尿病肾病早期，相当于Mogensen分期Ⅰ-Ⅲ期。心属火，主小肠分清泌浊之功；肺主气，为水之上源，亦为娇脏。在糖尿病基础上，烟毒致肺卫不固，血脉瘀滞；情志不畅致心气不畅，郁而化火，热邪上达于肺，损及肺阴，耗伤津液；下移于小肠，使其无以分清泌浊，精微随之而泄。临床表现为咽痛，面部痤疮多油，心胸烦躁，咳嗽少痰，口干口渴，欲饮冷饮，唇色紫红，尿频色黄，舌尖红苔黄，脉弦涩数，检查可见微量白蛋白尿。此时上焦郁热，瘀血初现，癥瘕未成。王师认为此时调气须调肺，清热须清心，治以宣发郁热，透热化瘀。

王师常用葛根芩连汤（《伤寒杂病论》）加味，方中黄连、黄芩、连翘、葛根合用清透上焦热毒兼以养阴；玄参、牛蒡子、僵蚕清热散结；陈皮理气解郁；升麻、柴胡升散透郁，引药上达；桔梗、金银花清利咽喉。随症加减：咳嗽加杏仁宣肺理气；口干加芦根生津止渴；舌见瘀点瘀斑加川芎、丹参、三七活血化瘀，以缓癥瘕，先安未受邪之地。诸药合用，透疏并施，寓透热散结、理气疏郁之功。王师强调此时须用药与疏导心理、戒烟、规律作息结合，从因出发，更收良效［23］。

3.2 中焦清热祛湿，理气健脾中焦证可由上焦传入，也可由脾胃湿热之邪蕴于中焦所致，常见于糖尿病肾病中期，相当于Mogensen分期Ⅳ期，亦有在病之早期即表现为中焦证者。脾胃为中焦气机升降之枢纽，气血生化之源。酒肉之品致湿热蓄于脾胃，化为脂膏，内生痰湿，与瘀互结，积于中焦，阻滞气机，使水谷精微无以滋养全身，导致脾胃气虚，水谷下陷，精微离于常道，大量随溲而出。临床表现为肥胖，头发易出油，嗜食肥甘，渴喜冷饮，口臭口腻，小便色黄，浑浊有泡沫，便秘，质黏，舌红苔黄腻，边有齿痕，舌见瘀点瘀斑，脉弦滑数。检查可见大量蛋白尿。此时中焦湿热，瘀血已现，癥瘕初成。王师认为此时调脾须调气，补气也理气，治以清热祛湿，健脾活血。

王师常用自拟消癥散结方加减，方中生黄芪益气升提补脾，统摄气血；炒杜仲补益肝肾，以防传变；土茯苓解毒除湿；大黄清热理气，泻浊通腑，使痰浊从大便而解；土鳖虫搜风通络；夏枯草、皂角刺、海藻、玄参清热活血、消癥软坚。随证加减：若舌苔黄厚腻加白豆蔻清热化湿，尿热浑浊加黄蜀葵花。诸药合用，升降有序，益气血，清湿热，泻痰浊，搜经络，消癥瘕，补益而不留寇，祛邪而不伤正。王师强调此时须嘱“管住嘴、迈开腿”，养成良好饮食运动习惯，防止该病进展［24］。

3.3 下焦渗湿泻热，通腑祛浊下焦证常见于本病中、末期，相当于Mogensen分期Ⅳ-Ⅴ期，多由上中二焦传变而来，但也可见于早期阶段。肾主水，为先天之本，肝肾同源，精血互生，两者共司寓精藏血之功。三焦主气化，行利水之功。此时热邪累及上中二焦，日久热痰湿瘀深伏下焦，形成“肾络微型癥瘕”，此有形之邪肝肾受之，精枯血竭，津亏液损，虚热内生，筋骨失养；三焦俱受，浊毒挟痰上蒙清窍则头晕，停留中焦脾胃则纳差恶心，外溢肌肤则瘙痒，停聚下焦则精微从溲而出，大便不畅，日久气血阴阳俱虚，积重难返，痼疾已成。临床常表现为神疲乏力，倦怠懒言，视物模糊，头晕，皮肤瘙痒，腰膝酸软，手足心热，畏寒肢冷，口干不欲饮反欲吐，纳差腹胀，眠差，水肿尿少，小便黄臭，便秘，舌胖苔厚腻少津，脉沉弦细。检查见大量蛋白尿，血肌酐、尿素氮明显升高。此时下焦阴虚内热，湿热注下，三焦不利，癥瘕已成。王师认为此时通腑须清热利水兼施，有形无形前后分消，治以渗湿泻热，通腑祛浊。

王师常用圣愈汤（《兰室秘藏·疮疡门》）合蚕矢汤（《霍乱论》）加减，方中党参、黄芪补气利水；当归、白芍、地黄滋补肝肾；黄连、黄芩、焦山栀、大豆黄卷、滑石清热燥湿；薏苡仁、茯苓淡渗利湿，使热从前而解；蚕矢、生大黄、生甘草清胃肠瘀热，泻三焦湿浊，使热从后而解；黄连、肉桂，清上温下；半夏、吴茱萸止呕降逆；厚朴理气消胀，畅通三焦气机；桃仁、红花活血化瘀；土鳖虫软坚散结。随症加减：若见畏寒肢冷等阳虚症状，加杜仲、牛膝温肾壮骨，附子托邪外出，石膏透热转气；若恶心呕吐明显加重，肾小球滤过率进行性下降，以大黄甘草汤加白茅根、芦根急下内邪，后予上方。诸药合用，补中气养肝肾，渗湿热利下焦，泻浊毒护肾元，分消走泄，渗泄合用，给热邪以出路，通利三焦。王师强调此时虽积重难返，但仍有缓急之分，万不可畏手畏脚，反误时机［25］。

4 结语

王耀献教授结合多年糖尿病肾病临床经验，认为该病以“内热致癥”为重要病因，病情发展过程符合三焦传变规律，应以“热蕴三焦，癥瘕阻络”为关键病机，从上、中、下三焦进行论治。上焦证多见于糖尿病肾病早期，相当于Mogensen分期Ⅰ-Ⅲ期，病机以心肺郁热为主，应治以宣发郁热、透热外达，方用葛根芩连汤加味；中焦证可由上焦传入，也可为脾胃湿热之邪蕴于中焦，常见于糖尿病肾病中期，相当于Mogensen分期Ⅳ期，亦有在病之早期即表现为中焦证者，病机以脾胃湿热为主，应治以清热祛湿、理气健脾，方用自拟消癥散结方加减；下焦证常见于本病中、末期，相当于Mogensen分期Ⅳ-Ⅴ期，多由上中二焦传变而来，但也可见于早期阶段，病机以肠腑湿热浊毒为主，应治以渗湿泻热、通腑祛浊，方用圣愈汤合蚕矢汤加减。该病治疗应以清热贯彻始终，根据不同分期病机特点辨证论治基础上辅以活血化瘀、软坚散结消散有形之邪。

此外，王教授在临床中还强调在疾病变化过程中，早期应时刻注意患者心理、嘱咐患者戒烟、规律作息等；中期应嘱咐患者养成良好的饮食、运动习惯，减少并发症的发生；晚期虽积重难返，病重难解，但仍有缓急之分，对症下药，中病即止，以提高患者生活质量，延长患者寿命为主。