王桂彬，荆琳，潘丽，刘兴兴，尹炳驿，庞博

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.中国中医科学院，北京 100700；4.北京中医药大学，北京 100029

腰痛的病因多为外感、内伤与跌扑闪挫［1］。其中感受外邪者，发病急骤，腰痛明显，多为实证；内伤腰痛则起病隐匿，多以腰部酸胀、冷重，甚则下肢酸麻无力为主要表现，疼痛不甚。腰为肾之府，究其致病之源，皆由脏气已虚，复感外邪，而后现腰痛、腰重、腰酸以及腰部筋脉拘急不利之象。《证治准绳》谓：“腰痛有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有瘀血，有滞气，皆标也；肾虚，其本也”。《杂病源流犀烛·腰痛病源流》亦指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”《灵枢·五癃津液别》曰：“虚，故腰背痛而胫酸。”皆说明历代医家多强调腰痛本于肾虚，遣方用药首当补肾。《证治汇补·腰痛》云：“治唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本”。实则观之临床，大量补肾、温阳、活血之剂，取效甚微，差强人意”［2］。始知泥于先贤而不求其致理者，举步维艰。古人戒训在深入探讨的同时应细辨之，灵活运用方可取得良效。

1 重视津气病变，通补结合疏邪滞

《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛”。津气升降出入于腠理之间，流动于三焦之际，能够温润肌肉、充养皮肤。“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。”人体机能低下，津气亏虚，三焦腠理管道传输乏源，腰府失养；或血弱气尽、腠理外泄之时，风寒为祸，羁留于分肉之间，影响津气运行，温养失宜；或骤然闪挫，三焦腠理形质受损，气滞血阻。故腰痛虽有内伤、外感之异，然三焦腠理之变则一也，此即《证治汇补》中“疏邪滞，理经隧”之义。就病理性质而言，津气升降出入障碍，也是腰痛的基本病理过程之一。外感腰痛，多病于出入受阻；内伤腰痛，多病于升降失常。故遣方用药时应酌加疏导宣通之品，如僵蚕、川芎、陈皮、橘络、橘红等。寒象明显者，可用桂枝、威灵仙、秦艽、独活等疏散外邪，同时调畅三焦津气［3］。僵蚕与橘络相配，具有祛邪通行经络之功。僵蚕味咸、辛而性平，《本草从新》谓：“僵而不腐。得清化之气。故能治风化痰，散结行经。蚕病风则僵，故因以治风，能散相火结之痰。其气味俱薄，轻浮而升，入肺、胃、肝三经。”僵蚕善于走经络，散风化痰，通畅三焦膜络，由里达表。现代药理学研究证实，僵蚕所含甾体11a羟基化酶系可用于合成类皮质激素，能够增强机体防御能力和调节功能，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管脆性，这也有利于减少挫伤时的炎症反应，促进腰部慢性炎症的缓解［4］。橘络味甘苦，性平，归肝脾二经。《本草纲目拾遗》谓其：“通经络滞气、脉胀，驱皮里膜外积痰，活血。”《本草求原》谓其：“通经络，舒气，化痰，燥胃去秽，和血脉。”《本草便读》亦称其具有“清络中之余热”之功。橘络为橘果皮内的筋络，内应人体三焦腠理管道，能通络中滞气。

腰痛初起，实邪多伤于气，气伤痛，故临床多以疼痛为主，治疗多重行气，气行则血行，气畅则津布。“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚，故腰背痛而胫酸。”久痛年老体衰者，气不摄津，髓液下流，骨髓空虚，治疗时应注意其津亏精少髓枯之体，固肾之药亦应选平补之品（如菟丝子、补骨脂、续断、核桃仁、牛膝等），不可妄投风药，亦不可过用温燥之品（附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿等），以防邪去而体伤，转生他变。

2 血水同治，去菀陈莝赋新义

《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府，精以时限，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”此为《黄帝内经》所提出的水肿病“发汗、利小便”的治疗原则。水肿病情虽有轻重，病位亦有差异，但均着眼于开阳化气之法以祛除体内的积水，或适当运动，令阳气渐次宣行；或适度添衣，以助肌表之阳［5］；或针刺通气引阳，促进水气消散。如此阳气得以输布，郁积得以疏散，经气自生，形体强盛。

从《金匮要略·水气病》首次提出“血不利则为水”的因瘀致肿的理论，到《血证论》将“瘀血化水”理论进一步具体，体现了瘀水互结时治瘀兼治水，血水同治的重要性。患者受外邪侵袭，或闪挫形体受损，经脉闭涩，血留滞涩成瘀，瘀停则津行不利，气化受阻而外溢为肿。《血证论》中亦提出：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。血积既久，亦能化为痰水”。临床多见久患腰痛而气虚肥胖之人，肌肤鲜泽而现水象，面色暗淡，尤以两目暗黑为重，唇口干燥不喜饮，又见舌下脉络迂曲等血瘀之象，下肢皮肤粗糙多皮屑，肌肉紧张，伴有膝以下发凉症状，此为瘀水互结，气化不利之征。单用健脾温肾、化湿逐水之药收效甚微，破血化瘀之剂又不可大量久服，久服必伐正气。《金匮要略》中体现“血水同治”理论的方剂当首推桂枝茯苓丸，日本汉方医学亦将其视为活血化瘀第一方。妇人癥病，即由瘀血结成的痞块。癥病瘀积既久，必然阻遏气机，妨碍津液代谢，继发水湿停聚。黄煌用桂枝茯苓丸加大黄牛膝治疗腰腿少腹瘀血之证，谓其“下瘀血如神用”，临床用之取效显著。桂枝茯苓丸由桂枝、芍药通调血脉；牡丹皮、桃仁活血化瘀；茯苓渗湿利水，使得瘀去水行，增强化瘀消癥之功；牛膝并行血水，集活血利水之功于一身，临床可与斟酌用之。临床腰部久痛患者血瘀日久，津行不畅，瘀水互结，甚则痰瘀互结，故在补肾活血的基础上，应酌加渗湿利水之品，以促进血行津布，此即“寓补于通”之义耳［6］。

3 肾虚不任骨者，必兼血痹

“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，”遂为血痹。阳气者，卫外而为固。嗜食肥甘厚味、久坐不动之人，外盛内虚，骨空肉盛，不耐劳乏，肌肤腠理空虚，风虽微而可致病，乃有足于外，不足于内之征。平素表虚津液外泄，内则气血已亏，风寒邪气入侵，闭其皮毛，直入血中而为痹。痹证多因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成，此乃气血痹阻虚证之源。气不通则麻，血不通则痛，营气虚则不仁。痹者闭也，以气血为邪气所闭，不得通行，此乃气血痹阻实证之由，导致“不仁”或兼有“风痹”状的疼痛，久则致瘀，进一步影响气血循行不畅而痹阻日甚。

现代医学多将“血痹”归属于四肢端的一种血管性疾病，限制了血痹理论的探讨范围，实属不妥。经云：邪入于阴则为痹。血因风袭而痹于外，阳因血痹而郁于中，营气不能通达，故可见皮肤温度低、麻木、僵硬、重滞。肾主骨生髓，脊髓连肾上通于脑。临床腰椎之病变，久坐不动所致者，西医谓之腰背肌肌力弱造成腰椎小关节紊乱，多为肾虚不任骨，且兼有血瘀之证。患者腰痛绵绵，常喜揉按，瘀滞暂通而痛缓，此亦虚劳使然［7］。王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不达于血管；血管无气，必停留而为瘀，此乃气虚血瘀也。”临床可予黄芪桂枝五物汤为基础，酌加益肾活血之品，如牛膝、桑寄生、续断、补骨脂、杜仲益肾健骨，筋骨坚则腰脊强；若患者为血瘀疼痛，局部气血运行不畅，经络不通，则需调气活血通络止痛，可加土鳖虫、全蝎等活血散瘀，引药入骨。黄芪桂枝五物汤首载于仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，用于治疗气虚血瘀、营卫虚弱之血痹。此方即桂枝汤去炙甘草加黄芪而成，旨在取桂枝汤调和营卫之功。黄芪乃补气之圣药，《医学衷中参西录》谓其“善治肢体萎废”，一则助桂枝散邪而不伤正，益气温阳、和营行痹，重在引阳；再则其取独效者，尤在补血，有形之血不能速生，必得无形之气以助其生之。但恐补气则阳偏旺而阴偏衰，所以又予当归生血。当归气味辛甘，既不虑其过散，复不虑其过缓，得其温中之润，阴中之阳，故能补血活血也。桂枝为温阳解肌之良药，功可温经散寒止痛，与黄芪配伍，共奏益气温阳、和血通经之功。芍药者，《神农本草经》谓其“除血痹，破坚积”，一则扶阳气而收阴气，养血和营而散恶血；二则与姜同用，温经散湿，通塞而逐贼血；三则与甘草相配，酸甘化阴，筋脉得濡，肢节拘急之证得缓；四则与桂枝相伍，桂枝可促进动脉血液的循行，芍药可促进静脉血液的回流，二者相合，血流畅行而肢体筋脉得养，诸药合用，方可力行周身肢体经络，体现“寓养于散”的制方思想。

郑邦本先生将此类患者基本病机归为“肾虚骨弱，血瘀络阻”，强调治疗应侧重于补肾壮骨，益气活血通络，可用补阳还五汤合六味地黄汤加减。然此类病人，多为文职人员，或因饮食调养失宜，或情志欲念不遂，或昼夜作息紊乱，脾虚肝郁、相火外泄者不在少数，临床诊疗应兼顾治之［8］，不可专事温补。脾虚湿胜而纳差，中气不足者，可予六君子汤；相火外泄，虽现热象，实则土败火虚者，可予郑钦安封髓丹调护。

4 百病皆生于郁，调肝理气须巧用

《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生；一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，明确指出百病皆可由郁产生。关于“郁”的解释，《管子·中匡》中“郁浊困滞”之郁乃积聚之义；《吕氏春秋》中“精气郁也”之郁乃不通之义；《左传》中“郁湮不育”之郁乃阻滞之义。郁者，积而不通、阻滞不畅也，单纯将“百病皆生于郁”归结于情志病是不够全面的。丹溪经典六郁之方越鞠丸的基本病机应为“气血怫郁”［9］，若将其灵活应用在骨伤科疾病中诊疗中，亦有四两拨千斤之妙。

此类患者主证为“腰背部胀痛不舒，攻冲作痛，腹满，胸胁部位胀闷，舌淡苔白，脉弦缓”。临床将其归为“气滞腰痛”者，腰腹气机通畅不利，气血为之郁结不通，久则腰间痞闷作痛，并伴有腰部肌肉拘急不舒，多见于久坐不动之人。然此类患者不耐作劳，下焦肾气生发之机衰惫，中焦谷气生化机能衰退，上焦肺卫之气失于熏肤充身，故虚实兼见。腰间气机郁滞不通作痛为实；内在三焦之部所属脏气已亏为虚。究其本质，实为虚劳之人腰痛作祟矣［10］。此时或攻或补，易犯虚虚实实之戒。应以气血为纲，寓通于补之中，气血调则百脉畅、郁滞消，如此津气营血运行有度，输布生化正常，则诸痛除。

《医学入门》之六郁汤在气滞腰痛治疗中应用较多，药物组成为香附、赤苓、陈皮、半夏、川芎、山栀、苍术、砂仁、甘草，笔者在此基础上常加牛膝、白芥子、白术、丝瓜络，临床疗效显著，可作为此类慢性腰疼患者长期调养方。本方气血同调，内外兼顾，并行表里，由里达表，以行皮里膜外郁滞之气、痰、湿、瘀等。若兼胸闷食少者，可加藿香、桔梗、厚朴、紫苏、郁金；小便黄赤者，加黄柏、茵陈、蚕沙［11］；食少而苔厚者，加鸡内金、山楂、莱菔子；肌肉拘急不舒者，加丝瓜络、僵蚕。

5 外邪为困宜先祛，独重补肾无益

腰痛一证，病因复杂，肾虚、风、寒、湿、痰饮、气滞、血瘀、湿热、闪挫皆可为患；病位难辨，皮、脉、肉、筋、骨皆可留邪致病。内伤腰痛不外乎肾虚，亦不可泥于肾虚，一见腰痛即温养补益，用六味地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸，不加辨证盲目用药，贻害非轻，医者应慎之［12］。如《金匮要略》之三附子汤证（桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤），属风寒湿邪痹阻肌表，阳气不足者，原文强调“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”后世之人将其归结为“微汗法”，认为风为阳邪，其性轻扬开泄，易于从表而散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，不可骤汗而解。但从内外合邪角度来看，笔者认为，风为外邪应当先祛，攘外必先安内。表气和而里气畅，三焦气血津液运行无阻，则表里气通，身和而无病。医者用药犹如用兵，虽攘外必先安内，然欲除风湿之害根，当除外藩之扰，亦需固内国之安，是其治也［13］。故仲景未加温肾壮骨之品，乃集诸药之力以攻外邪矣。

腰痛之证，不惟囿肾者。如《金匮要略》治疗肾着之甘姜苓术汤，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。患者腰身冷重，下肢沉重，不渴，饮食正常，故属下焦肾系之病。然尤怡称其“病不在肾之中脏，而在肾之外府，其治不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。水湿之气渗于腰部经络肌肉之中，着而不去，阻遏阳气运行布化，然肾中脏气为虚，故方中仅用干姜、甘草、茯苓、白术补土治水、散寒除湿，未添补肾固元之品，亦未用蜀椒、附子等辛烈之药。由此可见，腰痛治疗不可拘泥于求全，药味加减亦不可追求面面俱到，贵在辨证准确，方可疗效显著［14］。至于补肾培元，后期可作调理之用。