姚文强，张擎，韩旭

南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029

失眠是以频繁而持久的入睡困难和（或）睡眠维持困难，致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍［1］。归属于中医“不得眠”“目不瞑”“卧不安”“不寐”等范畴。研究显示，老年人睡眠障碍发生率在30%～40%，近90%的老年人受到不同程度的入睡困难、早醒或者觉醒次数增多等睡眠问题的困扰［2］。睡眠障碍是老年痴呆等疾病的诱发因素，患有失眠的人群进展为痴呆的风险是无失眠人群的1.53倍［3］。中医药治疗老年失眠疗效确切。笔者从老年失眠生理特点出发，探讨老年失眠病理特征及临床辨治特色。

1 生理特点

1.1 脏腑渐衰、阴阳渐虚垂暮之年，脏腑功能随年龄增长不断衰退。《灵枢·天年》言：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰，苦忧悲……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”脏腑功能的强弱决定了人体阴阳气血之盛衰。“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰”［4］。《黄帝内经》分别从阴气损、阳气衰描述了老年阴阳失调的生理变化特点。人之气血阴阳在功能活动中不断被消耗却无法及时得到水谷精微的生化与补充，因而形成老年人“残阴残阳”之体。阴虚不纳阳，阳虚心神失温，均可导致失眠。

1.2 易感外邪、易生积滞老年人脏腑虚弱，精气匮乏，阴不能营守于内，阳不能卫护于外，适应能力和防御能力都比较低下，容易感受外邪而发病，正如《养老奉亲书·医药扶持第三》［5］所载：“上寿之人，血气已衰，精神耗减，危若风烛，百疾易攻。”囊括为：形体虚羸，不耐寒温，微邪即感；正气虚衰，阳虚为著，易感阴邪；邪乘虚人，老年虚甚，感邪深重。年老神衰以脾胃亏虚的影响最大，加之进补无度，偏食五味等，易致积滞内停、纳谷欠馨，胃不和则卧不安。

1.3 性情不定、情志抑郁《备急千金要方·养性序第一》［6］曰：“老年之性，必持其老……不循轨度，忽有所好，即须称情。”老年人性格不够稳定，因固执己见、力不从心，往往事与愿违而变生沮丧、自卑、喜怒无常等多种情绪。境遇坎坷、罹患重疾、家庭不和、亲友别离等产生的负面情感常使老年人情志抑郁或怒火易炽。《灵枢·百病始生》谓：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”年暮志衰而易伤七情，直接影响老年失眠病的进展。

2 病理特征

2.1 虚中夹实《灵枢·营卫生会》曰：“老年之气

血衰……其营气衰而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”老年不寐病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阳盛不得入于阴，多表现为入睡困难，烦躁不安。因情志不舒，气郁化火；饮食不节，食滞胃脘，酿生痰热；腑气不通，浊气上犯等实邪动神、扰神，神不安宅则不得眠。二为阴虚不能纳阳，阳气浮越于外，多表现为寐中易醒，醒后难寐。因脏腑素虚、劳逸失调、病后体虚等表现为肝肾阴虚、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚，致使阴血亏虚，心失所养。老年不寐病本于生理特点或因失治误治，病机多呈虚实夹杂之候，表现为入睡难、梦多、易醒，如肝火炽烈，伤精耗气，继发气阴两伤；心脾两虚，饮食伤脾，使食滞内停；阴虚生内热，相火妄动等。病程短者，以实为主，迁延不愈者，虚象为主。

2.2 多痰多瘀痰饮和瘀血在老年性失眠发生、发展、预后中有不可忽视的作用。痰多由脏腑功能衰退引起，脾肾亏虚，运化失常，水液代谢障碍，停聚而成。瘀责之老年人阴阳渐虚的生理特点，因阳虚鼓动无力，气虚血运不畅，阴虚血络难充，血虚脉道滞塞所致。痰瘀相互关联，痰可致瘀，瘀可致痰。痰积日久，阻碍气机升降，气血运行不畅，则成瘀血；瘀积日久，“血不利则为水”，津液不行，聚而为痰。《医宗必读·不得卧》［7］所提“痰滞、水停、胃不和”为不寐五因之三。《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》［8］云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”提示慢性失眠久治不愈，应紧扣“多痰多瘀”“多虚多瘀”的特点辨证用药。

2.3 易传易变老年人由于正气虚衰，脏腑衰弱，患病后易迅速发生传变，多种疾病相互影响，具有一定的规律，或按五脏生克乘侮关系传变，或按脏腑表里互传，或临近脏腑相传，或经络互传。在病候上，表现为肝郁脾虚、脾虚食滞、木火刑金、胃热移肠等因虚致实、因实致虚、虚实夹杂之证；在病态上，睡眠障碍常合并其他老年慢性疾病，相互影响，互为诱因；在病势上，病因不除或治疗失当，最易产生情志病变，使病情更加复杂。如痰热扰心、心胆气虚、心肾不交、瘀血阻络等证，日久不愈，可伴随认知功能下降、情志错乱，并有成狂或癫或呆之虞。

3 中医辨治

3.1 辨证论治九法

3.1.1 清肝泻火，镇心安神老年人常情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，引动君火，致使心神难安。临床表现为：心烦不能入睡，甚则彻夜不眠，寐则梦多，烦躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦而数。证属肝郁化火，方用龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火；车前子、泽泻清利湿热；柴胡疏泄肝气；生地黄、当归补养肝血；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、磁石潜降肝火以镇心安神；全方泻中有补，利中有滋，祛邪不伤正，泻火不伤胃。疾病初起，患者多为气滞不舒，无化火扰心之象，早予柴胡疏肝散加莱菔子、白术、茯苓、黄精等健脾类中药疏肝行气活血、解郁和胃安神，可除其所苦，防病传变。

3.1.2 清化痰热，和中安神老年人脾胃虚弱，饮食不当。极易导致宿食停滞，酿生痰热，胃气失和而不得安寐。临床表现为：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦口黏，头重，目眩。舌红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内扰，方用黄连温胆汤加减。黄连、竹茹泻心胃实火、清热化痰；半夏、陈皮、茯苓健脾化痰；枳实行气化痰；煅龙骨、珍珠母、磁石等引阳入阴，镇心安神。疾病初起，患者多以“嗳腐吞酸、脘腹胀痛”为主诉，应予保和丸消导和中、理气降逆，可防其进一步蕴热伤阴；彻夜不寐、大便干结痰火甚者，可予礞石滚痰丸泻火逐痰。

3.1.3 疏肝活血，通窍安神肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，气机郁结日久不得条畅，气病及血，导致气滞血瘀，血不归肝而魂居不安，扰及心神。临床多表现为：长期入睡困难，合目即梦，梦境纷纭，且易惊醒，神情紧张，手足麻木时作，头痛头胀，眩晕，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。证属肝郁血瘀，方用血府逐瘀汤加减。川芎、桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀，和营通脉；生地黄、当归滋阴养血、清热活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳同用，益添理气行滞之效；全方活血而不耗血，袪瘀且能生新，使瘀血去而气机畅通，以复肝藏血舍魂助眠之功。瘀重证见胸胁、头部刺痛者，予鬼箭羽、炙水蛭、三棱等破血逐瘀；瘀久化热证见烦躁火盛者，予丹参、牡丹皮、鬼针草凉血散瘀。

3.1.4 补益心脾，养血安神劳倦太过、过逸少动或过度忧思，致脾虚气弱，运化不利，营血亏虚，不能上奉养心，而致心神不安。临床表现为：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。证属心脾两虚，方用归脾汤加减。人参、黄芪、白术、甘草等健脾益气以生血；当归、龙眼肉补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾；全方心脾同治、气血并补且补而不滞。心血不足较甚者加白芍、阿胶、熟地黄补养心血，脾虚生湿见脘痞纳呆、苔腻者予加茯苓、法半夏、陈皮健脾燥湿、理气化痰。

3.1.5 润养心肺，安神定魄肺为娇脏，其气阴易损，老年人极易感寒伤肺，气阴损伤则肺肃降凉润的功能减弱，易致燥热内生，阳热亢盛，肺魄难安其舍；再者，肺与大肠相表里，肺气、阴虚必然导致大肠传导功能异常，致使浊毒内滞，不能排除，日久终会上扰清窍，致心神不宁。临床表现为：入睡困难，睡眠较浅，睡中易惊，多梦扰，有时彻夜难寐，头晕，口舌生疮，大便偏干，小便偏黄，舌尖红苔薄黄，脉细弦。证属气阴不足、心肺失养，方用百合地黄汤合生脉散加减。重用百合养阴润肺、清心安神；生地黄滋阴凉血；人参、麦冬、五味子补益心肺，使腑通神明。若见口渴、心烦等心火亢盛之象，加莲子心、生石膏、知母清热泻火、滋阴润燥。

3.1.6 滋阴降火，清心安神老年人素体阴亏，肾精亏虚，不能上济于心。水不济火，心神失养且心阳独亢于上，致使神不安宁。临床表现为：心烦失眠，时睡时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸健忘，颧红潮热，口干少津，舌红少苔，脉细数。证属阴虚火旺，方用黄连阿胶汤加减。黄连、黄芩重用泻心火；白芍、阿胶、鸡子黄养心滋肾；全方交合心肾、升水降火，自烦去寐安。肾阴虚甚者，加枸杞子、旱莲草、女贞子育阴滋肾或合方六味地黄丸；心阴不足为主者，合方天王补心丹加减；心胸烦热较甚者，予加焦栀子、竹叶、灯芯草等清心泻火。

3.1.7 益气镇惊，安神定志年迈之人，性情不够稳定，处事易惊，致使心虚胆怯，神魂不安。临床表现为：虚烦失眠，入睡后易惊醒，胆怯心悸，气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。证属心胆气虚，方用安神定志丸加减。龙齿、远志、石菖蒲入心开窍、除痰定惊，茯神养心安神，茯苓、党参健脾益气、宁心除痰。若木不疏土，兼见胸闷、纳呆腹胀者，加柴胡、香附、陈皮、白术疏肝健脾；心悸甚，惊剔不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂重镇安神。

3.1.8 补养肝血，宁心安神肝藏血而舍魂，若肝之阴血亏虚，藏血失司，阴不敛阳，虚阳外浮，神魂不能内舍心肝，心神失荣而致不寐发生。老年人思虑过度易耗阴血，临床表现为：虚烦不得入眠，寐浅易醒，形体偏瘦，面白无华，唇甲色淡，疲劳乏力，头晕头昏，记忆力减退，舌淡苔薄，脉细弦。证属肝血亏虚，方用酸枣仁汤加减。酸枣仁重用以养血补肝；茯苓宁心安神；知母清热除烦；川芎调肝血疏肝气，配伍枣仁则辛散与酸收并用，补血、行血相合。阴伤明显者，可酌加生地黄、石斛、白芍等滋阴清热之品。

3.1.9 温肾壮阳，填精安神年老之人元气日渐虚损，元气不能化生元阳，或因阴损及阳，致元阳亏损，则不能温养心神，终致不寐。临床表现为：入睡困难，夜间似睡非睡，日间易打盹，伴形寒肢冷，或脘腹冷痛，五更泄泻，夜间尿频，舌淡苔白，脉沉。证属阳虚不寐，方用右归丸加减。制附片、肉桂、鹿角胶温补肾阳；熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药滋阴补肾，有“阳得阴助而生化无穷”之意；菟丝子补阳固阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强健筋骨；当归养血和血；全方温补元阳，调和阴阳，使真阳归元，阴阳相交故自能寐。元气可以化生元阳，方中配以培补元气之黄芪、党参、白术类则益奋元阳。

3.2 谨察原病调治不少躯体疾病或精神疾病患者就诊时常以失眠为主诉，临床应积极探查和治疗原发病，若只对失眠作对症处理，往往收不到预期效果，且会贻误病情。精神疾病患者应及时至专科系统评估诊治原发病，头晕头痛症状明显者，应先通过头颅CT、TCD等检查排除脑部器质性问题。

继发性失眠与老年人自身基础疾病息息相关。冠心病并发失眠患者在临床上广泛存在，无论从中医理论还是现代研究，均可证明失眠与冠心病有着极其密切的关系。胸痹的“阳微阴弦”与不寐之阴阳不交、心神失养、心神不安是相互影响的。许多老年冠心病患者之所以存在失眠现象，究其原因，与心血亏虚、神不守舍有关，调和阴阳、养血安神应贯彻治疗的始终［9］。高血压病合并失眠症起病一般以眩晕或头痛为主要首发症状，随之可伴有不同程度的睡眠障碍，突出以入睡困难为主，病机属肝肾亏虚、心火上亢，应以潜阳育阴、清心安神为首法［10］。传统消渴病病机为“阴虚燥热”，研究发现，糖尿病伴失眠患者以气阴两虚型最为多见，且大多数患者兼夹瘀血，同于老年人失眠病理特征，以“益气养阴活血”为基本治法［11］。中风恢复期和后遗症期伴发失眠病机多为“气阴两虚、痰瘀痹阻”，法当益气养阴、豁痰祛瘀、安神定志［12］。老年人在重大创伤、手术后继发的失眠，常常存在脾薄胃弱，不胜药力的情况，即表现为“虚不受补”，此时理脾实则健胃，理脾阴可灌溉诸脏腑之阴，即所谓“中土安和，天地位育”［13］。

3.3 重视体质纠偏老年期由于脏腑机能衰退，在起居、饮食、情志、环境等综合因素的长期作用下，往往形成以一种体质为主兼夹其他多种体质的特殊体质，现代医学称之为偏颇体质。老年人偏颇体质特点为：气虚阳虚偏多、瘀血痰浊相兼、多种体质并存、虚实夹杂突出［14］。通过辨识老年人体质，结合辨证、辨病，拓宽处方思路指导用药。失眠病机虽总属阳盛阴衰，但因脏腑虚损，阳盛多为相对偏盛。若伴见夜间尿频，形寒肢冷等证，拟方当考虑益气温阳；偏于阴虚质、痰湿质、瘀血质者，补阴药、化痰药、活血药应相应加味加量；补虚药一般比较滋腻，可配伍砂仁、木香、枳壳、陈皮等理气药，使补而不滞，以免引起偏盛偏衰的病理现象。老年人元气虚衰为本，不宜祛邪太过，反之易伤及正气，加速衰老。脾胃居于中焦，易受他脏之累，亦受百药之毒，用药时应慎用苦寒败胃，轻用助湿满中，少用辛香耗气之品。老年人复合体质中阴虚、阳虚往往同时出现，常阴损及阳、阳损及阴，故应注重阴阳双补。

4 结语

失眠作为困扰老年人最常见的问题之一，合理有效地治疗失眠对老年病防治以及提高老年人生活质量尤为重要。镇静催眠类西药不能从本质上改善失眠，且存在成瘾性、耐药性、认知损害等弊端。治病必求于本，中医药基于老年人生理特点，紧扣老年失眠的病理特征，通过辨证、辨基础病、辨体质偏颇有机结合，平衡脏腑气血阴阳，整体调治，终得“阴平阳秘，精神乃治”。药物纠偏之外，保持情志的舒畅，改善睡眠环境，通过按摩、导引、药枕等促进睡眠，避免饮食刺激胃肠道、兴奋大脑，规律生活作息等均有助于失眠的防治。