梁志山， 许志盟， 吉庆伟

心力衰竭(简称心衰)的药物治疗近年取得重大进展。2019年DAPA-HF研究[1]发表后，心血管领域Braunwald教授撰文指出，射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)的药物治疗基石迎来新时代，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI)应该优先于血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)选用，钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂(达格列净)应作为新一类基石药物应用于HFrEF患者[2]。其后，EMPEROR-Reduced、DEFINE-HF、SOLOIST-WHF等研究以及各研究亚组分析的发表进一步夯实SGLT2抑制剂治疗HFrEF的循证证据，同期发表的诸多研究深入探讨SGLT2抑制剂治疗心衰的潜在机制[3-5]。2021年美国心脏病学院(American College of Cardiology,ACC)更新优化心衰治疗的专家共识决策路径指出，处于心衰C阶段纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级且估计的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)符合要求的患者应考虑使用SGLT2抑制剂，选择达格列净[eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2)]或恩格列净[eGFR≥20 ml/(min·1.73 m2)][6]。与此同时，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)在心衰与心肌病2020年总结一文高度评价SGLT2抑制剂，并将其与ARNI、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)合称为HFrEF药物治疗的“神奇四侠”(the fantastic four)[7-8]。因此，有必要对SGLT2抑制剂治疗心衰的循证证据和相关机制作一总结。

1 SGLT2抑制剂治疗HFrEF

DAPH-HF研究是首项评估SGLT2抑制剂对HFrEF患者心衰恶化和心血管死亡影响的大型临床随机对照试验[1]。DAPH-HF研究纳入4 744例HFrEF患者[左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%，平均LVEF约为31%]，其中NYHA心功能分级Ⅱ级3 203例，Ⅲ级1 498例，Ⅳ级43例，55%患者不伴2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)。这些患者指南指导的药物治疗(guideline directed medical therapy,GDMT)率高，ACEI/ARB使用率达到84%，ARNI使用率约为10.5%，β受体阻滞剂使用率约为96%，MRA使用率约为71%，利尿剂使用率达到了93%。其中达格列净组2 373例，对照组2 371例。……