孙雨诗，李潇，张涛，盛艳梅，雍小兰

枯草芽孢杆菌(bacillus subtilis)为芽孢杆菌属，为G+需氧芽孢杆菌。其菌形呈直杆状，很少成链，染色均匀，直径0.8 μm，无荚膜，周身鞭毛运动，菌落呈现不规则，表面粗糙，乳白色或略带黄色[1-2]。其广泛分布于土壤、空气和腐败有机物中，是实验室污染的常见细菌之一。此菌通常为非致病菌，被广泛应用于动物饲料加工、水质净化及植物病害的生物防治。枯草芽孢杆菌作为益生菌已广泛应用于微生物益生制剂[3]，中国现已上市含有枯草芽孢杆菌的益生菌颗粒，例如枯草杆菌二联活菌颗粒(妈咪爱)，其迅速消耗肠道中的游离氧，造成肠道低氧，促进有益厌氧菌生长，间接抑制其他致病菌生长[4-5]。该菌临床感染罕见，偶有个例报道。

患者，女，64岁，身高158 cm，体质量56 kg。因“腰痛1年，伴双下肢乏力、麻木8个月”，于2019-10-26入院。入院前1个月患者出现无明显诱因的左足活动受限，就诊于当地医院，给予中药热敷、理疗等对症治疗，效果不佳，遂转入我院治疗。患者既往体健无特殊病史，无药物及食物过敏史，生活饮食规律，无烟酒等不良嗜好。久居于当地，从事农业劳动。入院查体：T 36.3 ℃；P 80 次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg。专科查体：轮椅入科，腰椎前屈活动部分受限，左下肢肌肉明显萎缩，双侧肌力：左∶右=3∶4；左足不能背伸，双下肢自膝关节上方到足底感觉减退。CT(脊柱)：(1)腰椎侧弯，退行性变；(2)L2-L3、L3-L4、L4-L5椎间盘突出；L5-S1膨隆。MR(脊柱)：腰椎退行性变并L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘右后侧突出。入院诊断：(1)腰椎管狭窄症；(2)L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出症；(3)腰椎退行性变。

2019-11-01于全麻下行经后路L4-L5切开探查减压融合，L5-S1探查减压术。预防用药：头孢替安(锋替新)2 g，术前30 min静脉滴注。术中植入椎弓根螺钉。术后第2天发热，T 38.4 ℃，白细胞计数(WBC)8.6×109/L，中性粒细胞百分数(NEU%)87.9%，第3天体温升至38.8 ℃，拆开敷料见切口上段3针及下段1针处有淡血性液体渗出，切口周围红肿。头孢替安2 g静脉滴注，每12小时1次。经头孢替安治疗4 d后，T 37.7 ℃，切口愈合差，局部渗液为淡血色，量较多，无脓性分泌物。创面分泌物培养结果为枯草芽孢杆菌，考虑很可能为污染菌，请临床药学科会诊。会诊意见：头孢哌酮/舒巴坦3.0 g、氨苄西林3.0 g、庆大霉素6万U静脉滴注，每8小时1次；查C反应蛋白(CRP)、小便常规；检测肾功能。2019-11-08：更换会诊意见用药后，患者体温高峰(Tmax)37.6 ℃，CRP 39.38 mg/L，降钙素原(PCT)0.09 ng/ml，肌酐清除率(Ccr)82.7 ml/min，胱抑素C(CysC)1.0 mg/L，WBC 6.3×109/L，NEU% 65.7%。创面分泌物培养：枯草芽孢杆菌生长。用药后第2天，Tmax 37.2 ℃，CRP 33.08 mg/L，PCT 0.06 ng/ml，WBC 6.1×109/L，NEU% 77.1%，再次创面分泌物培养：枯草芽孢杆菌生长。连续培养出枯草芽孢杆菌，加上创口感染性状不典型，提示该菌为致病菌。其药敏结果：对庆大霉素、头孢氨苄、环丙沙星等敏感，对阿莫西林、青霉素G等不敏感。用药后第3天，Tmax<36.5 ℃，PCT<0.05 ng/ml，CRP 17.7 mg/L，WBC 5.5×109/L，NEU% 75.5%，头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林、庆大霉素对枯草芽孢杆菌治疗效果良好，症状明显改善，续用此方案治疗。2019-11-13：Tmax<36.5 ℃，CRP 7.81 mg/L，PCT<0.05 ng/ml，Ccr 76.9 ml/min，CysC 1.08 mg/L，WBC 6.2×109/L，NEU% 75.6%，拆开敷料见切口对合良好，周围无红肿、无压痛。创面分泌物培养：无细菌生长。2019-11-23：CRP 3.3 mg/L，Ccr 57.9 ml/min，CysC 1.46 mg/L，腰背部术区敷料包扎固定良好，干燥无渗出。患者病情得以控制，准予出院。

讨 论本案例为1例腰椎减压融合术后枯草芽孢杆菌感染，采用头孢替安治疗4 d，体温(37.7 ℃)未降至正常，有淡血性液体渗出，且切口周围红肿未消退，疗效不佳。取渗出液体进行创面分泌物培养，培养结果为枯草芽孢杆菌。此时考虑可能为污染菌，因枯草芽孢杆菌一般不致病，通常实验室检测出后认为是污染菌。患者自诉无特殊不适，切口愈合差，局部渗液为淡血色，量较多，无脓性分泌物，临床表现不典型。后连续两次复查创面分泌物培养，结果均为枯草芽孢杆菌。结合三次培养结果均为枯草芽孢杆菌，切口感染表现性状不典型，考虑枯草芽孢杆菌就是可能的致病菌。更换头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林、庆大霉素治疗后，患者情况明显好转，证实枯草芽孢杆菌即为致病菌。

《感染性疾病的诊断与治疗》中总结枯草芽孢杆菌感染的危险因素：静脉注射吸毒、血管内导管置入、镰状细胞病、恶性肿瘤、艾滋病、免疫功能抑制、粒细胞减少症[6]。Oggioni等[7]报道1例免疫缺陷患者由枯草芽孢杆菌引起的复发性败血症。该患者的既往病史、个人史、入院检查均提示，无上述提及的危险因素，因此首次培养出枯草芽孢杆菌怀疑是污染菌。该患者无高危风险，却发生感染，考虑患者自身携带的菌致病的可能。Tsonis等[8]也有类似情况的报道，免疫功能正常的患者出现自发性脑脓肿，后经分析认为是口腔中携带的枯草芽孢杆菌经严重蛀牙和牙周炎入血导致脑脓肿。通过询问该患者生活史，了解长期生活于乡镇，从事农业劳动，经常接触土壤，而这正是枯草芽孢杆菌主要分布的环境。与所有芽孢杆菌属的成员一样，枯草芽孢杆菌可在营养缺乏和其他环境压力下形成高度抗性的休眠孢子[9]。休眠孢子很容易被风吹散，落在人体皮肤表面，同时由于休眠孢子能抵抗恶劣生存条件，且难以灭活，因此该患者手术时可能携带有枯草芽孢杆菌，手术中带入引发切口感染。

该患者首次创面分泌物培养结果为枯草芽孢杆菌，考虑为污染菌；考虑L4-L5切口部位感染病原菌一般为肠杆菌、肠球菌[10]；结合患者切口较深，有异物植入，病原菌以革兰阴性菌为主；另外患者切口创面为淡红色血性分泌物，感染表现不典型，综合以上因素选择头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林、庆大霉素三联用药覆盖全部可能的病原菌。再次通过创面分泌物培养出枯草芽孢杆菌，加之对患者临床表现、个人情况的考虑，均提示枯草芽孢杆菌是致病菌。其药敏结果显示：对庆大霉素、阿米卡星、头孢氨苄、环丙沙星、红霉素、四环素等敏感，对阿莫西林、氨苄西林、青霉素G等不敏感。由于该菌对原治疗方案敏感，后续患者感染得到有效控制，故续用原方案继续治疗。该患者经头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林和庆大霉素注射液联用治疗后疗效明显，用药2 d后体温由37.6 ℃降至36.5 ℃，CRP降低55.05%，PCT由0.09 ng/ml降为正常，即低于0.05 ng/ml。患者切口分泌物减少，切口周围红肿消退，用药第6天，取切口分泌物进行微生物培养，结果显示无细菌生长。

目前，手术部位皮肤消毒剂主要使用聚维酮碘[11]，其为表面活性剂聚乙烯吡咯烷酮(PVP)与碘以络合形成的有机络合物，PVP可在水中逐步解聚溶解，放出游离碘，导入细胞膜，使微生物机体蛋白变性乃至疑固，达到消毒杀菌目的。Xu等[12]发现，聚维酮碘对芽孢杆菌的抑制作用有限，消毒处理后检测芽孢杆菌仍为阳性。为预防术后发生切口感染，包括不常致病的枯草芽孢杆菌感染，患者应在手术前认真进行全身沐浴，或消毒液擦拭。研究显示，术前进行皮肤清洁，消毒后残存细菌量明显降低(对照组=1.0833 cfu/cm3，研究组=0.1967 cfu/cm3，P<0.05)[13]，可降低可能发生的感染风险。对于糖尿病、免疫缺陷等高风险人群，围术期合理选择抗菌药物，术前30 min～1 h给药；如术后发生切口感染，及时送检微生物培养，明确致病菌，结合药敏结果进行及时治疗。

枯草芽孢杆菌一般被认为是非致病菌，实验室培养多数认为是污染菌。只有很少的报告表明其为致病菌。故须明确分离菌株是污染菌还是有临床意义的致病菌。本文案例，微生物实验室多次重复培养出相同菌株则更倾向于是枯草芽孢杆菌所致的感染[6]。一般认为枯草芽孢杆菌低毒力，无危险因素不会感染，但是在实际临床中需要具体问题具体分析，本案例提示无危险因素也可能致病。相关研究报道，枯草芽孢杆菌对头孢菌素、庆大霉素、环丙沙星、红霉素和四环素敏感[14-16]。感染后根据药敏结果，可选用头孢菌素、庆大霉素等治疗。