■文／李石

“生命至上”与医保的冲突

人们通常将“生命至上”作为一条颠扑不破的真理。然而，在公共医疗资源取用的问题上，这条“真理”却可能受到深刻的质疑。最富争议的案例就是：是否要耗费巨大的公共医疗资源延续“植物人”的生命？对于这个问题，不同人的答案可能是不同的。一些人认为，只要有一丝苏醒的希望都应该不惜一切代价延续“植物人”的生命。毕竟生命是最重要的，没有了生命，还有多少财富都没有任何意义。而另一些人则认为，单纯的生命延续是没有意义的，生活质量更重要。如果一个人活着而全无知觉，或者只剩下痛苦，这时就没有必要耗费公共资源去延续其生命了。不同人对这一问题的看法可能千差万别，不能强求统一，每个人都可以有自己对生命意义的理解。然而，在公共医疗资源的取用这一问题上，人们却必须设计出一个统一的标准。也就是说，所有社会成员必须在达成共识的基础上建立某种取用公共医疗资源的规则。

站在“不惜一切代价延续生命”的立场来设计一种医保制度，这是否意味着延续人们生命所需的一切药品和治疗都必须包含在国家提供的医疗保险之中，都应该通过国家的再分配机制予以提供呢？这一结论显然得不到大多数人的赞同。首先，公共医疗资源有限，应将其用于救助尽量多的人，尽可能地增进大多数人的健康。第二，在许多情况下（例如：植物人、脑死亡的情况），耗巨资延续的生命，对于患者及其家属来说都是一种痛苦。第三，如果对于任何病症的任何治疗都通过公共医疗资源予以支付，那么这将意味着向所有社会成员筹集大笔的医疗费用，这将给人们的生活带来过重的负担。

借“虚拟保险”来场思想实验

那么，我们应如何来思考这个有关生死的悖论，并设计出合理的医保制度，划定医药报销的恰当范围呢？美国哲学家罗纳德·德沃金讨论过“虚拟保险”的思想实验，或许能对我们有所启发。所谓“思想实验”是指人们在讨论现实问题时，将现实条件抽象成假设的条件，进而推出相关结论以指导现实的推理方式。德沃金所构想的“虚拟保险”指的是：假设人们不知道自己遭遇某种风险的具体概率有多大，在此条件下得出人们愿意出多少钱购买针对这一风险的保险。而在现实中就以所有人在假想状态下愿意付出的保费当作应对这一风险的公共基金。当某人确实遭遇相应的厄运时，则取用这一公共基金的平等份额。

在德沃金对“虚拟保险”的设计中，其假想的关键在于“无知之幕”的设计。“无知之幕”（the veil of ignorance）是美国哲学家约翰·罗尔斯在《正义论》一书中提出的理论设计。罗尔斯认为，人们只有在不知道与自己利益相关的具体信息的情况下，才可能制定出对各方公平的分配原则。因此，罗尔斯设想人们在一个“无知之幕”后面讨论公共资源的分配问题。所有人都不知道自己的社会地位、阶级出身、天生资质、自然能力的程度、理智和力量的情况、合理的生活计划，甚至不知道自己的心理特征（如讨厌冒险、乐观或悲观，等等）。在这样的假想状态下，人们达成共识的社会分配原则将是正义的。举例说明，假设人们正在讨论如何给各个班级配备相应的老师，同时参与讨论的人并不知道自己的孩子会被分到哪个班级，这样人们必然会尽量均衡地分配师资力量，而不会偏袒任何一个班级，以防自己的孩子落入那个较差的班级。排除个人利害关系对在制定原则中的影响，这就是罗尔斯“无知之幕”的设计初衷。在罗尔斯的正义学说中，“无知之幕”规定了一个公平的讨论分配原则的环境，只有在这样的环境下，人们所制定的规则才可能是正义的。

然而，罗尔斯的“无知之幕”在当代政治哲学讨论中受到诸多批评，有学者认为，罗尔斯设定的“无知之幕”太厚了，屏蔽掉了太多的信息，使得人们无法作出任何选择。德沃金在讨论“虚拟保险”时借鉴了罗尔斯的“无知之幕”概念，但是，他采用了一种较“薄”的“无知之幕”的设计。德沃金的“虚拟保险”思想实验并没有屏蔽掉与当事人有关的所有信息，只是屏蔽掉了当事人遭遇特定风险的具体概率信息。打个比方，大家聚在一起讨论如何筹集治疗心脏病的医疗经费，这时“无知之幕”将屏蔽掉与每个人患上心脏病的具体概率相关的信息（例如，是否有家族遗传病史、年龄、饮食习惯等），但不会屏蔽掉在全国人口中有多少心脏病患者，以及治疗心脏病的平均费用是多少等信息。德沃金认为，这种较“薄”的“无知之幕”足够保证人们作出公平的选择，而不会偏袒任何一方。显然，如果人们知道自己患上心脏病的具体信息，例如，知道自己有家族病史，就会倾向于让心脏病患者取用较多的公共医疗资源。如果每个人都作出偏袒自己一方的选择，则所有人将无法达成共识。即使最后以民主投票的方式作出集体决定，也不能保证这一决定的公平性。所以说，“虚拟保险”中“无知之幕”的设定不仅能保证公平，还能促成人们之间的共识。国家和政府应以人们的“共识”为基础确定对不幸者的补助数额，防止对某类厄运补助耗费过多的公共资源，变成一个无底洞。

我们可以借用“虚拟保险”解决应以医保系统为延续“植物人”的生命承担多少医疗费用的问题。假设，人们不知道自己变成“植物人”的风险有多大，只知道在全国人口中遭遇“植物人”的概率为0.001%（此数据为笔者假设，在现有文献综述没有查询到相关数据），那么人们愿意以多少钱购买针对“植物人”延续生命所需医疗费用的保险呢？假设，人们愿意以每月5 元的费用购买此保险，那么医保制度就将从每人手里筹集到的这笔经费用于作为所有“植物人”延续生命所需的医疗费用。而当这笔费用耗尽时，医保系统就不再承担进一步的治疗费用。这时，那些希望能继续治疗的家庭就必须自己承担这笔费用。如此一来，通过“虚拟保险”的思想实验，以人们在一种很薄的“无知之幕”背后的“意愿”为基础，划定了医保覆盖的范围。

实际上，德沃金提出的“虚拟保险”的思想实验可以用于确定任何疾病的医疗报销额度。例如：对于“心脏病”，人们在不知道自己患心脏病的具体概率，但知道全国人口患“心脏病”概率的条件下，通过“虚拟保险”对应付出多少钱买保险达成共识，而这一保费就是每个人将为“心脏病”缴纳的医保费用，也正是用于治疗“心脏病”的费用。所有患“心脏病”的病人都能平等地取用这笔费用，而当这笔费用耗尽时，病人就应自己承担进一步的治疗费用。总之，通过“虚拟保险”的思想实验，国家得以确定应向人们收取多少医保费用，并由此而确定医保覆盖的范围——哪些药品和治疗项目应由国家出资负担，哪些不应该，等等。

换位思考确定医保范围

在现实生活中，医保范围的确定往往成为人们争论的焦点。哪些药该纳入医保、哪些治疗项目该纳入医保，众说纷纭，难以达成一致。这是因为，每个人的利益不同，意见也就不同。比如，对于患心脏病的人来说，他当然希望对于心脏病的所有治疗费用都划入医保范围。然而，对于没有患心脏病的人来说，要求他从工资里取出很大一部分来治疗别人的心脏病，他当然是不愿意的。所以，“虚拟保险”的意义正是在于消除人们之间的争端，促成各方达成共识。“虚拟保险”以一种较“薄”的“无知之幕”屏蔽掉人们患病的具体信息，以此确定缴纳的医保费用以及医保覆盖的范围。在人们达成共识的基础上，形成一种公平的对公共医疗资源的筹集和取用规则，实现对医疗资源有效而平等的配置。

值得注意的是，虽然医保范围不可能覆盖所有疾病的所有治疗费用，但这并不意味着人们没有尽一切努力延续自己生命的权利。“延续生命”是每个人不可剥夺的权利和自由。然而，人们应该为自己的决定付出一定的代价。也就是说，在某一范围之外的医疗费用须由个人承担，而不是由所有社会成员通过公共医疗资源的筹集和分发来承担。对于超出医保范围的医疗服务可以通过市场提供，个人依据自己的能力购买。在理论上，医保覆盖的范围可以通过“虚拟保险”的思想实验来确定。在实践中，这一范围由公共讨论以及专家商议决定。思想实验中“无知之幕”的设计在现实中体现为一种“换位思考”的意识。因为，在现实的公共讨论中不存在所谓的“无知之幕”。所有人都清楚地知道自己的利益所在，不可避免地站在自己的立场上来考虑相关的分配原则。所以，除非所有人都具备“换位思考”的意识，否则公共讨论就只能是一场骂战，毫无结果。

应该明确的是，对于由国家提供的全民医疗保险来说，单纯的“延续生命”不是终极目标。其目标应该是有效地配置医疗资源，让尽量多的人能够拥有健康的身体，并有效预防各类疾病。“虚拟保险”为全民医保应覆盖哪些疾病、哪些药品，以及哪些治疗项目提供了一个思考的视角。通过“虚拟保险”人们能够站在不同人的角度（病人、健康人）思考医保范围的问题。通过“虚拟保险”的思想实验，人们设计出来的医保制度能够更好地兼顾各方的利益，并获得更多人的认同。■