■文／倪沪平

近期，国家医保局出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。这是国家医保局在总结过去20年医保定点医药机构管理得失基础上，综合自身新职责进行的顶层设计。应该说，这个办法更加精准、规范、完善。如何执行好这个办法，未来在操作层面需要就三种医保定点管理思维作进一步探讨：

总量控制的思维。医保要不要对医疗机构进行总量控制，一直是院长、医生和医保之间争论的焦点。这应该从两方面来分析：一是从医疗机构自身特点看，考虑到医疗资源总量的有限性和医疗服务的公平性，加上医疗机构大部分运行成本最终需要财政负担或医保基金埋单，客观上要求政府“量入为出”。政府需加强对医疗机构数量、规模以及区域布局的调控力度，避免医疗机构的无序发展，确保医疗服务领域既有市场活力又有市场效率。二是从医保管理需求看，医保基金实行“以收定支、略有结余”的支出模式。以收定支，决定了医保基金规模受制于筹资水平，筹资水平又受制于企业和个人经济承受能力。医保支出预算，只能将医保基金筹资规模作为第一考量。加之，医疗服务市场又是一个“供给引导需求”的市场，所以医保部门有必要作为参保人员的受托人代为对医保基金支出进行一定程度的总量控制，实现医疗服务市场有效供给和有效需求之间的均衡。

分类管理的思维。国家医保局此次将原先一个医保定点管理办法拆分成针对医疗机构和医药机构的两个办法，从宏观上满足了分类精细化管理的需求。一是从医疗机构看，根据《医疗机构管理条例》，考虑到城乡情况不同、医疗机构性质各异和医疗资源配置效率，国家在加强医疗服务体系顶层设计的同时，也充分展示政策措施的灵活性和开放态度，对医疗机构实行分类管理，并通过制定医疗机构基本标准等量化指标在投资和发展需求上发挥一定的引导作用。因此，医保部门对医疗机构的准入就不能上下一般宽，应该因地制宜，设置灵活的分类政策。二是从零售药店看，受市场业态的不断演化，大致可以分为综合性零售药店、专业性零售药店。在综合性零售药店方面，今后功能上更多的是承接慢性病药品的配取，其往往还存在药品和其他商品混业、医保药品和非医保药品混业等现象，防止串换药品是医保管理的重中之重。在专业性零售药店方面，例如针对经营高值药品的直送平台（DTP）等，应该建立闭环式的医保监管和报销流程。定点医药机构的分工已经越来越精细，分类管理显得更为重要。

信息先行的思维。与20年前相比，此次新规在信息化建设方面提出了很多明确的设置。一是对定点医药机构都提出“重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接”，过去医保信息系统和医院信息系统（HIS）大多由不同公司开发，导致部分地区双方不能实现真正意义上的互联互通。未来，国家医保局可以通过联合卫健委制定医保和医院两个系统接口标准规范，引导系统开发公司规范系统接口，解决数据互联问题。二是将统一标准作为医药机构申请定点的前提条件，明确设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。这为全面精准管理医药机构提供了保障，医保管理效率也会大大提高。三是新规专门明确“经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医药机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商”。医保部门和市场之间的边界以此得到准确处理。将系统的采购选择权还给医药机构，医保部门只规范数据集和接口标准，不仅提升了医保管理水平，也为医疗信息系统众多创新型企业提供了重大利好。■