金胜楠,尹晓华,李 贤,贾晓英

(1.河北省中医院护理部,石家庄 050011；2.河北省人民医院护理部,石家庄 050051；3.河北省人民医院急诊科,石家庄 050051)

自2010年全国开展优质护理以来，护理服务水平不断提高，患者满意度大幅度提升[1]，但是在开展专科优质护理服务方面还有薄弱环节。急诊科护理作为医疗护理的最前线却易被忽略，急诊科接诊的急危重症患者繁杂，医疗过程中易发生纠纷的环节较多[2]，容易因为忽略优质护理服务而引起不必要的纠纷或不良事件的发生，因此，在治疗急诊患者时，对其给予有效的优质护理服务，不仅可以提高抢救成功率、减轻患者及家属的焦虑情绪，更重要的是可以规范急诊科护理流程，减少医疗纠纷的发生，提高护理满意度[2]。目前，各地区急诊科优质护理考核基本采用所在医院或科室自制的考核办法，没有统一的评价标准，很难在同一水平上规划急诊科优质护理服务水平。因此，本研究在充分考虑急诊科专业护理特点及特殊性的基础上，首次拟定急诊科优质护理服务评价指标，为临床规范和指导急诊科优质护理管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象根据Delphi专家咨询法的要求和研究目的，选取河北省急诊专业委员会、护理管理相关专业专家共15人，涵盖急危重症护理学、护理管理、临床护理等领域。纳入标准为：①本科及以上学历；②在三甲医院从事本专业年限10年及以上；③主管护师以上职称；④熟悉急诊科护理质量控制工作；⑤愿意参加且保证参加两轮及以上的专家咨询。

1.2 方 法

1.2.1 成立科研小组 科研组成员共9人，其中护理管理者2人、5年以上工作年限的急诊科专家4人、在读研究生3人。

1.2.2 初级条目的选取 科研组根据信息饱和原则，通过查阅国内外相关文献和结合国家各项政策的基础上[3-15]，按照指标的科学性、可操作性等原则，以Delphi法、美国学者Donabedian提出的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论基础[16]，初步拟定河北省急诊科优质护理服务指标体系的初级条目池，包括一级指标4项，二级指标13项，三级指标134项。

1.2.3 Delphi专家咨询 本研究采用E-mail的方式，发放和回收专家咨询问卷。共进行3轮专家咨询。咨询表均包括：①致专家信、简要说明本次研究的目的和意义；②专家一般资料；③问卷正文：指标重要性评价，一级指标为优护结构、优护过程、优护结果，专家根据自己实际经验，采用Likert 5级评分法，每条项目下均附有意见修改栏，供专家对问卷条目提出具体修改意见；④专家对本次咨询内容的熟悉程度、指标判断依据及影响程度的自评。在第一轮专家咨询中，请专家对咨询表中各项指标的重要性进行判断并评分；要求专家直接对每一条指标提出意见，修改、删除或增加。在第二轮和第三轮专家咨询中，向专家提供前一轮专家咨询的统计修改结果，请各位专家对咨询表中各项指标的重要性进行判断并评分，再次对各项指标提出修改意见或建议[17]。3轮咨询后，本研究的专家意见集中且协调程度较好，停止咨询。

1.2.4 统计学方法 采用 Excel 2007进行数据录入和SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。专家对每个条目的评价采用重要性评分的均数、变异系数和满分率表示。采用专家积极程度、专家权威系数(Cr)、专家意见的协调程度分析专家咨询的可靠性。其中，专家积极程度用问卷有效回收率表示：Cr 为专家判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算数平均值，即(Cr)=(Ca+Cs)/2；专家意见的协调程度用肯德尔协调系数(W)表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家个人基本情况见表1。

表1 咨询专家个人基本情况(n=15)

2.2 专家的可靠性

2.2.1 专家积极程度 本研究共进行3轮咨询，3轮咨询各发放咨询问卷15份，收回15份，回收率100%，有效咨询问卷15份，有效回收率100%。说明各专家支持且重视本课题的研究，对本次研究的积极程度高。

2.2.2 专家权威程度 本研究专家权威程度使用专家权威系数Cr表示，根据专家对本次咨询内容的熟悉程度、指标判断依据及影响程度的自评情况，赋值并计算，3轮专家权威系数分别为 0.79、0.75和0.75。

专家指标判断依据赋值见表2、熟悉程度赋值表见表3、专家权威系数见表4。

表2 专家指标判断依据赋值

表3 专家指标熟悉程度赋值

表4 3轮专家权威系数

2.2.3 专家意见协调程度 由肯德尔协调系数(Kendall)W值表示。肯德尔协调系数(Kendall)W值取值为 0～1.000，越接近1，说明专家协调程度越高[18]。本研究第一轮咨询二级指标、三级指标W为0.431,0.345；第二轮咨询二级指标、三级指标W为0.364,0.345；第三轮咨询二级指标、三级指标W为0.536,0.615；3轮咨询的各级指标专家意见协调程度均有统计学意义，P<0.05，说明专家一致性较高，咨询结果可取(表5)。

表5 3轮专家意见Kendall(W)协调系数及统计值

2.3 专家意见及修订情况

2.3.1 体系框架的确定 在3轮专家咨询中，各位专家对该体系按照资源管理、护理管理、分诊急救管理、敏感指标监测与管理的框架，即第一部分是进行优质护理服务的组织保障，第二部分和第三部分是进行优质护理服务工作具体内容，第四部分是评价优质护理服务的结局进行构建基本认同，3轮中未提出任何修改意见，专家一致率达100%。

2.3.2 指标内容选择 第一轮专家咨询中，部分专家提出修改意见，将二级指标“高压氧管理”“投诉率”删除，将“定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有记录”“救护车医疗舱地面和物体表面每日擦拭，清洁整齐”“住院患者非预期压疮发生率≤0.1%”等42项三级指标删除。结合专家意见，经科研小组讨论评议后形成第二轮专家咨询表。第二轮咨询后，部分专家对指标的细节提出修改意见，将一级指标优护结构中“仪器设备、药品”“护理安全制度”指标纳入一级指标优护过程中；删除二级指标“院前120管理”1项、将二级指标“分诊急救管理”分为“分诊管理”和“急救管理”2项，增加二级指标1项“质控管理”；删除三级指标“定期对各项院前急救资料进行记录，开展汇总工作，有记录”“住院患者跌倒、坠床损伤发生率≤0.1%”等9项，增加三级指标“急诊转科患者有完善的患者转科交接记录”等13项，结合专家意见，经科研小组讨论评议后形成第三轮专家咨询表。第三轮咨询后，专家未提出修改意见，基本认同该体系各项指标的纳入，最终确定急诊科优质护理服务指标体系初稿，包括一级指标3项、二级指标13项、三级指标95项。包括优护结构4项、优护过程6项、优护结果1项(表6)。

表6 急诊科优质护理服务质量评价指标

3 讨 论

3.1 专家咨询科学性分析近年来，Delphi法在临床中的应用日渐成熟，尤其在护理工作中发挥极大的积极作用[19-24]。德尔菲专家咨询法最为关键的是专家的选择，专家数为15～50名为宜，拟选的专家不能局限于一个领域[25]。本次研究遴选的专家共15名，涉及3个专业领域，分别为急危重症护理学、护理管理和临床护理，且每位专家在该领域工作年限超过10年，具有较高的工作职称，对该领域工作熟悉，具有非常扎实的专业理论基础和实践基础、对该领域的护理服务评价能够给予理性客观且有代表性的建议和意见，从而保证各专家的代表性和科学性。

3.2 急诊科优质护理服务评价指标的特点分析在3轮咨询中，专家对急诊优护3项一级指标、11项二级指标、95项三级指标的重要性打分均在3.81分以上，变异系数均小于0.17，符合项目重要性均数<4和(或)变异系数>0.3的筛选标准[24]。在第三轮专家咨询中，专家未提出任何修改意见，对项目重要性判断趋于一致，变异系数趋于减小，表明专家对各项目的认可程度较高，保证该体系指标确定的有效性。

通过专家对项目的重要性评分可体现出急诊科护理工作的发展方向及趋于专科性。在优护结构中“人力资源管理”得分均数为5.00±0、变异系数为0、满分率为100%，为全部指标的最高分。说明承担急诊科护理工作的人力资源要求十分重要[13]，在急诊科特殊的环境下，必须严格保证护理工作者的理论基础、实践经验和专科知识缺一不可[11]。在科室排班中应做到弹性排班并根据科室护士的分层等级进行梯队化排班，定期进行层级化和专科技能培训[10,15]，增强急诊科护理工作的人员保障[15]。而在优护结构中“高压氧管理”“院前120管理”“投诉率”的得分较低，不符合指标筛选要求，专家对其建议删除。分析原因,由于地区差异，急诊科配置不同则不能将其作为评价指标。其次，专家建议将二级指标“分诊急救管理”分为“分诊管理”和“急救管理”2项，增加二级指标1项“质控管理”，分析其原因为更能突出急诊科的专业特色和工作特点，将“分诊管理”和“急救管理”单独评价更有意义。

在第三轮专家咨询中，专家对各项目的认可度较高，认为该体系的细节指标提示，在进行急诊科优护服务时，护理人员所必须具备的急诊科专科护理知识，面对应急突发事件所具备的专业素养，协调、处理危重症、三无患者的应急预案，对仪器设备、药物处理的专业能力，科室是否有对护理人员进行专科知识的培训及管理；一级指标中以敏感指标监测管理为护理结果评判指标，包括急诊患者分诊准确率和危重患者院内安全转运合格率，是最具有评价急诊优护、落实是否到位的2项敏感指标。提示该体系纳入的各项指标符合实际临床工作，是基于急诊科专业特色、工作强度、职能风险及环境特点构建的[26]，各项指标有其各自的评价范围，能够完整地反映急诊科优质护理工作的开展程度、客观地评价急诊科各项护理工作的开展情况且易于操作。最终形成急诊科优质护理服务评价指标体系。

4 小 结

本研究结合国家各项政策和临床实际工作情况首次构建急诊科专科的优质护理服务评价指标体系。该体系对急诊科优护工作的开展提出明确的要求和质量标准，在今后的急诊护理工作中，可参考此体系找寻工作开展重点和科室护理工作发展方向；同时，也为监督急诊护理工作质量、持续改进和评价提供可靠的理论依据。另外，本研究尚存在一定局限性，今后将会在不同地区且增加专家人数的情况下进行临床实践观察，以使本体系项目达到全面且完善。