王玉娟，韩国杰，柴宇霞

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

肝硬化失代偿期是由一种或多种病因长期刺激而造成的肝脏弥漫性病变，发展到一定程度超过肝脏功能的代偿能力，会伴发上消化道出血、腹水、脾大等[1]。急性上消化道出血为肝硬化失代偿期常见并发症，因发病急、病情进展迅速，易引起肝昏迷、失血性休克，病死率为4%～14%[2]。虽然给予个体化治疗，但治疗后再出血率居高不下，需要进行有效护理干预，以降低再出血率，改善预后。Rockall评分系统为现阶段评价急性上消化道出血的常用量表，对评估再出血、判断预后等意义重大，能够为肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者疾病诊断与预测提供参考[3]。2019年10月1日～12月1日，我们对收治的74例肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者实施Rockall评分系统的护理流程，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～12月1日收治的147例肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者作为研究对象。纳入标准：①患者及家属知情、自愿并签署同意书；②符合2018年《EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis》[4]中肝硬化失代偿期诊断标准，经肝功能检查、血常规检查等确诊者；③经纤维胃镜检查确诊为急性上消化道大出血者；④临床资料完善者。排除标准：①伴有语言沟通障碍、认知功能障碍、精神疾病病史、心脑血管疾病者；②意识模糊，不能正常沟通者；③合并肝癌者。将2019年6月1日～9月1日收治的73例作为对照组，男40例、女33例，年龄41～71(55.62±7.21)岁；肝硬化Child-Pugh分级：A级39例，B级28例,C级6例；受教育程度：大专及以上21例，高中及中专33例，初中及以下19例。 将2019年10月1日～12月1日收治的74例作为观察组，男38例、女36例，年龄40～73(56.87±7.45)岁；肝硬化Child-Pugh分级：A级37例,B级29例,C级8例；受教育程度：大专及以上20例，高中及中专35例，初中及以下19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 对照组进行常规护理干预，在患者入院后安排床位进行急救，安抚患者及家属情绪；告知卧床休息、禁食的重要性，遵医给予止血药物，密切关注患者血氧、尿量、血压、脉搏等变化。观察组在对照组基础上接受Rockall评分系统的护理流程及分级护理干预，依照Rockall评分系统评估肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者危险性，分为3个等级，0～2分为低危，3～5分为中危，≥6分为高危[5]，建立分级护理流程进行分级护理，干预至患者出院，具体措施如下。

1.2.1 低危患者护理 低危肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者发生再出血风险低，由作息与饮食不规律引发，对此类患者应加强健康教育，提高其健康知识掌握度，护理人员主要为低年资护士。①在入院初期建立病例档案，通过播放教育视频、发放健康教育资料等方式教育疾病相关知识。②在住院期间，指导患者形成良好的作息与饮食习惯，制订定期查房方案，告知相关注意事项，重点监测患者是否出现头晕、腹痛、目眩等症状。③在出院前，记录患者详细住址、联系方式，发放居家护理手册，耐心讲解注意事项。

1.2.2 中危患者护理 中危肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者发生再出血风险增加，需要提高护理级别，因此，将病床安排在距离护士站较近处或抢救室。护理人员最少有1名为中级以上职称者。①关注患者生命体征，查看意识清醒与否，做好抢救准备工作，在患者病情恶化时与医生配合开展抢救。②安排2名以上护士值夜班，严密监护患者神志、呼吸，及时发现夜间出血并施救。③中危患者对自身病情十分担忧，护理人员在开展护理工作时应注意换位思考、态度和蔼，给予心理疏导。

1.2.3 高危患者护理 高危肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者发生再出血风险较大，因此，应安置于抢救室，准备好抢救药物与器械，给予一对一护理。护理人员为中级及以上职称且临床经验丰富的人员。①协助患者取合适体位，绝对卧床休息，指导患者在床上排便，以防下床活动引起再出血。②观察患者中心静脉压，建立静脉通路遵医输血、补液，若发生大吐血迅速对口鼻积血进行清理，保持呼吸道通畅；若出现嗜睡、昏迷等情况考虑为低氧，给予吸氧。③由于05:00～06:00、17:00～24:00为出血高发时段，交换班应避开该时段，并在此时段加强巡视。④关注患者心理变化，及时给予安慰，增加其安全感，缓解顾虑，从而使其更好地配合医护工作。

1.3 观察指标 ①比较两组再出血率、病死率，满足2项及以上即为再出血：血红蛋白水平、红细胞计数持续下降；反复呕血、出现暗红色大便、黑便增多；止血24 h后再次出现血压下降、心率加快；尿量正常，但血尿素氮不断升高；采取输血、补液等急救措施未有效改善周围循环衰竭[6]。②比较两组干预前后血红蛋白、血尿素氮水平，于干预前后各采集15 μl晨起指血，5 μl加入氰化高铁试剂混合均匀，以分光光度计(上海光学仪器厂，722N)测定血红蛋白水平，剩余10 μl离心取血清，以半自动生化仪(德国eppendorf，ECOM-F6124)测定血尿素氮水平。③比较两组护理质量，自行设计护理质量调查问卷表，包括健康教育、危重护理、基础护理3方面内容，每个项目满分100分，经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach′s α系数为0.92，效度系数为0.83[7]。④比较两组护理工作满意度，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评估，共19个条目，总分19～95分，95分为非常满意，76～94分为满意，57～75分为一般，38～56分为不满意，19～37分为非常不满意[8]。总满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组再出血率与病死率比较 观察组再出血1例(1.35%)，对照组再出血9例(12.33%)，两组再出血率比较差异有统计学意义(χ2=5.361，P=0.021)。观察组病死2例(2.70%),对照组病死3例(4.11%)，两组病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.988)。

2.2 两组干预前后血红蛋白、血尿素氮水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血红蛋白、血尿素氮水平比较

2.3 两组护理质量评分比较 见表2。

表2 两组护理质量评分比较(分，

2.4 两组护理工作满意度比较 见表3。

表3 两组护理工作满意度比较

3 讨论

Rockall评分系统的护理流程及分级护理首先对患者危险级别进行评估，针对不同危险级别患者给予不同干预，可有效分配护理资源，既能提高工作效率，又能提高护理水平。付莉霞[9]指出，给予急性非静脉曲张上消化道出血患者基于Rockall评分的分级护理，可降低再出血率，提高护理满意度。血尿素氮水平上升、血红蛋白水平下降，表明急性上消化道大出血患者存在再出血可能或出血未得到有效控制[10]。肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血中危、高危患者再出血风险大，本研究将中危患者安排在距离护士站较近处或抢救室，最少有1名中级以上职称护理人员进行护理；将高危患者安置于抢救室，由中级及以上职称临床经验丰富人员进行护理，并备好抢救物品，严密监护患者神志、呼吸，加强出血高发时段巡视，可及时发现再出血前驱症状，给予相应干预，从而有效控制再出血率。本研究结果发现，干预后，观察组血红蛋白水平高于对照组(P<0.01)，血尿素氮水平、再出血率低于对照组(P<0.01，P<0.05)，两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示将Rockall评分系统的护理流程及分级护理应用于肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者中，可降低再出血风险和再出血率。低危患者再出血率低原因在于通过播放教育视频、发放健康教育资料等方式，指导患者形成良好作息与饮食习惯，告知相关注意事项，可降低再出血风险[11-12]。本研究将所有患者分为低危、中危、高危3个等级，给予个体化干预，更符合临床特点。本研究结果发现，观察组健康教育、危重护理、基础护理方面护理质量评分及护理满意度均高于对照组(P<0.05)，提示将Rockall评分系统的护理流程及分级护理应用于肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者中，可提高护理质量与护理工作满意度。

综上所述，将Rockall评分系统的护理流程及分级护理应用于肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者中，可降低再出血风险和再出血率，提高护理质量与护理工作满意度。Rockall评分系统简单实用，将分级护理与Rockall评分系统有机结合，可为不同危险等级患者提供有针对性的护理服务，对降低再出血率具有重要意义。