丁俊杰

郑州人民医院EICU 郑州 450000

近年来，随着人们生活水平的提高与饮食结构的变化，胆囊结石合并胆管结石的发病率呈上升趋势。一般情况下患者仅有上腹不适或无任何症状，当结石造成胆管梗阻而引发急性结石性胆管炎时，患者可出现典型的腹痛、寒战高热和黄疸Charcot三联征。此时若未及时解除梗阻，胆管内的细菌所导致的感染很难得到有效控制，便逐渐发展至急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)，即除了Charcot三联征外，还伴有休克和神经系统症状，严重危及患者的生命[1]。“取净结石、解除胆道梗阻、保持胆汁引流通畅”是目前治疗急性结石性胆管炎的原则[2]。由于内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)破坏了Oddi括约肌的结构和功能，而且与经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)一样还需Ⅱ期行LC，故胆总管探查取石和T管引流术仍是目前治疗急性结石性胆管炎的主要手段。虽然传统开腹手术具有较好的临床效果，但其具有创伤大、术中出血较多、患者术后恢复较慢、并发症发生率较高等劣势，基本上已被腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和 T管引流术所取代[3-4]。本研究将LCBDE和 T管引流术用于急性结石性胆管炎患者的治疗中，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-09于我院行LCBDE和T管引流术治疗的46例急性结石性胆管炎患者的临床资料。男25例，女21例；年龄(62.04±13.38)岁(范围：46～75 岁)。纳入标准：(1)均具有典型的腹痛、寒战高热和黄疸Charcot三联征。(2)经超声、MRCP等影像学检查确诊为胆囊多发结石并胆总管结石。(3)血压和凝血功能正常，无神经系统症状和心脑血管疾病。排除标准:(1)有上腹部重大手术史、EST史。(2)合并胆源性胰腺炎、ACST，以及胆汁性肝硬变的患者。(3)肝内胆管结石或狭窄者。患者均急诊入院，经抗感染、支持治疗和对症处理1～2 d实施LCBDE和 T管引流术。患者均签署知情同意书。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，患者取头高脚低位。建立人工气腹，维持腹压10～12 mmHg。常规四孔法置入腹腔镜和器械进行探查，解剖出胆囊三角，游离出胆囊管后距胆总管0.5 cm处夹闭。向右前方牵开胆囊，充分显露胆总管前壁，穿刺出胆汁送检。纵行切开胆总管前壁10～15 mm，经剑突下戳孔将胆道镜置入胆总管进行探查，酌情应用取石钳、网篮、钬激光碎石等方法取出结石，冲洗胆总管。经胆道镜检查确认无结石残留、近端胆道通畅后常规切除胆囊。放置T管，缝合胆总管前壁切口，局部放置腹腔引流管后结束手术。

1.3观察指标及效果评价(1)手术情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量，以及术后首次肛门排气时间、体温恢复正常时间、腹腔引流管放置时间、住院时间、胆汁漏发生率等。(2)入院时和术后第1天的应激反应指标：血清C反应蛋白(CRP)水平、WBC计数、粒细胞比率，以及炎症因子白介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。(3)患者入院时及出院时分别采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评定患者的焦虑、抑郁情绪：SAS 50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑。SDS 50～60分为轻度抑郁、61～70分为中度抑郁、≥71分为重度抑郁[5-6]。

2 结果

2.1术中情况及术后临床指标本组46例患者均成功完成LCBDE和T管引流术。手术时间(119.1±31.6)min(范围：62～185 min)，术中出血量(31.5±14.9)mL(范围：10～90 mL)，术后首次肛门排气时间(48.35±24.24)h(范围：24～72 h)，体温恢复正常时间(3.1±1.04)d(范围：3～5 d)，腹腔引流管放置时间(4.1±2.04)d(范围：2～12 d)，术后住院时间(10.1±3.1)d(范围：5～16 d)。术后发生胆汁漏3例(6.52%)，均经腹腔引流管引流5～12 d愈合。均于术后第4周经T管造影显示肝内外胆管未见异常、无残留结石，造影剂可顺利进入十二指肠，拔除T管。术后随访12个月，其间未出现急性胆管炎的症状和体征；末次随访，复查超声及MRCP均未见胆总管狭窄或结石。

2.2入院时和术后第1天的应激反应指标术后第1天患者的CRP水平、WBC计数、粒细胞比率，以及IL-6和TNF水平均较入院时显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术前和术后第1天的应激反应指标比较例)

2.3入院时和出院时患者的SAS、SDS评分出院时患者的SAS、SDS评分均较出院时显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组SAS、SDS评分比较例)

3 讨论

对于急性结石性胆管炎患者，及时取出结石、解除胆道梗阻，以避免病情进一步发展引发胆源性胰腺炎、化脓性腹膜炎、ACST而危及患者的生命安全，已在临床达成共识[7]。EST、ENBD，以及开腹胆总管探查取石和T管引流术均是通畅胆道引流的有效手段，其中开腹胆总管探查取石和T管引流术的切口长、创伤大、术后并发症多发，不符合现代外科的微创理念[8]。ENBD虽然符合微创理念，但要求术者具有较高的操作技能，EST因需切开Oddi括约肌可引发出血、穿孔，以及术后急性胰腺炎等严重并发症；此外，EST、ENBD均未处理病变的胆囊，往往需行Ⅱ期LC而增加了患者的经济负担[9]。基于此，近年来随着微创技术的发展，LCBDE和 T管引流术因能应用胆道镜全方位对肝内外胆管进行探查，并通过多种碎石取石方法取净结石；还可在保证充分引流胆道的同时，切除病变的胆囊。目前已成为治疗急性结石性胆管炎患者的首选术式[10-11]。

为进一步探讨LCBDE和T管引流术治疗急性结石性胆管炎的效果及可行性，本研究回顾性分析了近年来于我院行LCBDE和T管引流术治疗的46例急性结石性胆管炎患者的临床资料。结果显示，全部患者均成功完成LCBDE和T管引流术。术后第1天患者的CRP水平、WBC计数等应激反应指标，以及出院时的SAS、SDS评分，均较入院时显著改善，差异均有统计学意义。除术后发生胆汁漏的3例(6.52%)患者，经腹腔引流5～12 d愈合外，其余患者均痊愈出院。术后第4周经T管造影未发现肝内外胆管异常和残留结石，造影剂可进入十二指肠，顺利拔除T管。术后随访12个月，其间未出现急性胆管炎的症状和体征。末次随访，复查超声和MRCP，均未见胆总管狭窄或结石。与冯杰等[12]的研究结果一致。充分表明，LCBDE和T管引流术治疗急性结石性胆管炎的良好效果和安全性。

由于LCBDE和T管引流术需在腹腔镜下实施胆囊切除、胆总管切开、应用胆道镜行胆总管探查和取石，以及放置T管和完成胆总管切口的缝合等，故其手术难度较传统开腹手术大。为了保证手术成功和患者术后顺利恢复，除了术者及其团队应日常加强腹腔镜和胆道镜的基本功训练和协作外，还需注意以下几点。(1)严格掌握手术指征和时机：除单纯胆囊结石合并胆总管结石外，LCBDE和T管引流术适用于中、轻型急性结石性胆管炎患者[13]。对于ACST、肝内外胆管结石、胆道恶性肿瘤，以及有上腹部重大手术史和EST史的患者，不宜实施LCBDE和T管引流术。患者入院后应迅速完成术前检查，经过短期抗感染、支持治疗和对症处理后，急诊实施手术。切勿待患者出现ACST、胆源性胰腺炎、弥漫性腹膜炎时施术，以免影响疗效。(2)规范进行手术操作：①应依据结石的大小决定胆总管切口的长度。②由剑突下将胆道镜置入胆总管后，必须不断调整镜头的方向，以清晰显示1～3级胆管和结石的部位。在患者全身情况允许的前提下，酌情采用钳夹、网篮、水冲、钬激光碎石等方法取净结石。否则应尽快完成T管引流术，待患者全身情况改善后二期经T管窦道应用胆道镜取石。③应遵循“短、粗、直”原则放置T管。胆总管切口缝合完成后，应经T管行注水实验，并对漏水处加强缝合。同时在缝合处附近放置腹腔引流管，以便术后发生胆汁漏时引流。④若术中发生腹腔镜下难以处理的意外时，应果断中转开腹手术[8]，以免发生严重后果。

综上所述，LCBDE和T管引流术是治疗急性结石性胆管炎患者安全、有效的手段，但需严格掌握手术指征和时机，术者及其团队必须具有丰富的腹腔镜和胆道镜手术经验和熟练的操作技巧。