刘情　罗晓光

【关键词】 RS3PE综合征;干燥综合征;糖皮质激素;雷公藤多苷;病案

缓和性血清阴性对称性伴滑膜炎凹陷性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）综合征为一组急性起病的对称性和可缓解的风湿病。其发病率低，临床少见，目前尚缺乏客观、特异性的诊断标准。笔者收治1例RS3PE综合征合并干燥综合征患者，现结合文献报道如下。

1 病例资料

患者，男，69岁，2019年3月10日就诊。以双手肿胀3个月余为主诉。患者3个月余前无明显诱因出现右手肿胀，伴右腕关节疼痛，皮肤色素沉着，未特殊处理。后右手肿胀减轻，但出现左手肿胀，左腕关节疼痛，未特殊处理，症状未见明显好转，门诊以双手肿胀查因收治入院。患者发病以来饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近半年体质量下降5 kg。既往有冠心病、肺结核、痛风病史。入院查体：双手近端指间关节呈梭形肿胀，无压痛，双手背及双腕关节凹陷性水肿，皮温稍高，双手色素沉着，双腕关节压痛（+），无皮肤发红。入院完善辅助检查：C反應蛋白（CRP）65.1 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）65 mm·h-1，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）（-）。抗核抗体谱：抗SSB/La抗体（+），抗SSA/Ro-60抗体（+），抗SSA/Ro-52抗体（+），EB-DNA 5.75×103 Copies·mL-1。免疫球蛋白G 26.10 g·L-1，免疫球蛋白E 32.2 IU·mL-1。淋巴细胞亚群六项（T + B + NK）CD3-CD56+ 3.6%，CD3-CD19+ 15.8%。类风湿因子（RF）、肝肾功能、电解质、甲乙丙戊肝、梅毒、艾滋病病毒抗体、甲功三项、结核筛查、CMV-DNA、肿瘤标志物均未见明显异常。双手MRI：骨质结构未见明显异常;部分掌指关节及腕关节滑膜增厚，手腕部分腱鞘内积液，滑膜增厚。入院期间患者自述口干明显，唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶）。同时除外颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。临床诊断为RS3PE综合征合并干燥综合征，给予醋酸泼尼松10 mg·d-1（同时补钙及监测电解质、血糖等）和雷公藤多苷20 mg，每日3次，患者双手肿胀明显减轻，口干较前好转。随访3个月，患者双手肿胀未再发作，口干较前好转，CRP 20 mg·L-1，ESR 10 mm·h-1，停用醋酸泼尼松，逐渐将雷公藤多苷调整为10 mg，每日3次。

2 讨 论

RS3PE综合征主要表现为急性对称性腱鞘炎，多累及双手、腕、足等部位，伴有疼痛和皮肤明显凹陷性水肿。目前尚无统一诊断标准，主要根据文献[1]的描述：老年人，突然发作多发性关节炎，对称性凹陷水肿，血清RF阴性，影像学无骨侵蚀表现，对糖皮质激素反应良好。可分为特发性RS3PE综合征和继发性RS3PE综合征。几乎所有RS3PE综合征患者可见ESR和CRP升高。本例患者给予醋酸泼尼松10 mg·d-1后，症状改善明显，同时ESR和CRP下降。AMODEO等[2]对108例RS3PE综合征患者进行回顾性研究也发现，95%的患者使用了糖皮质激素，并在开始使用糖皮质激素后24～72 h内可观察到明显的症状改善。在日本长崎进行的一项回顾性多中心研究显示，RS3PE综合征最初对皮质类固醇反应良好，但男性和高CRP（CRP≥ 0.5 mg·dL-1）患者预后较差[3]。据文献报道，RS3PE综合征可能与病毒感染有关，如细小病毒[4]、HPV B19病毒[5]等，该患者EB病毒DNA拷贝数较高，但并无确切证据显示为RS3PE综合征的病因或诱因。

查阅相关文献，仅有1例中年女性患者，临床症状开始表现为RS3PE综合征（双膝、双踝和双腕肿胀，后肿胀扩散双下肢和双手），后经唇腺活检确诊为干燥综合征。给予泼尼松龙治疗后，患者症状逐渐好转[6]。

RS3PE综合征常表现为对称性多关节炎，尤其易累及掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节等，因此，有部分学者认为RS3PE综合征是RA的一种变异表现[7-8]。但与RA相比，RS3PE综合征具有特征性凹陷性水肿、无皮下结节、RF阴性、无骨侵蚀影像学表现、与HLA-DRB1等位基因无关，以及对糖皮质激素反应佳、预后良好[9-10]。本例患者RF阴性，双手MRI未见骨质破坏，抗CCP抗体（-），故暂不考虑RA。

查阅文献发现，RS3PE综合征多伴随肿瘤（肺癌[11]、卵巢癌[12]等）。有研究认为，RS3PE综合征可能是副肿瘤综合征的一种表现形式：肿瘤产生血管内皮生长因子，导致血管通透性增加而引起多关节炎和四肢皮下凹陷性水肿[13]。与没有恶性肿瘤的RS3PE综合征相比，恶性肿瘤患者全身症状更严重，对糖皮质激素治疗的反应差[7]。尚没有关于RS3PE综合征或人群研究的大型病例系列报告，该疾病中肿瘤的真实患病率不清楚。所以在RS3PE综合征患者中筛查恶性肿瘤的成本与收益风险有待评估。但当老年患者对激素治疗反应欠佳时有必要进行相关筛查。本例患者体质量明显减轻，住院及随访期间并未发现相关肿瘤，在后期的随访中也应引起重视。

参考文献

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收稿日期：2020-08-26;修回日期：2020-09-19