张诚章 彭德良 余建华

(广东省佛山市中医院麻醉科，佛山市 528000，电子邮箱：1049939769@qq.com)

近年来，膝骨性关节炎已成为影响中老年患者健康的主要疾病之一，可引起膝关节僵硬、肿胀、疼痛、活动障碍等，严重影响患者的生活质量[1]。全膝关节置换术是终末期膝骨性关节炎最有效的治疗方式，可以明显缓解疼痛，恢复膝关节功能，对改善患者的生活质量具有重要的意义[2]。但是全膝关节置换术手术创伤大，存在术后疼痛剧烈和股四头肌疼痛痉挛等并发症，严重影响患者的康复锻炼，延长住院时间[3]。研究表明，多模式镇痛效果良好，已成为全膝关节置换术后镇痛研究的热点，多模式镇痛主要以神经阻滞为主导，股神经阻滞虽然镇痛效果明显，但是可引起股四头肌肌力减弱，影响患者的康复[4]。收肌管阻滞具有类似于股神经阻滞镇痛的效果，而且对肌力影响小，副作用少，越来越受到麻醉医生的重视。但是收肌管阻滞对于疼痛剧烈的全膝关节置换术后患者仍存在一定的局限性，需要辅助镇痛[5]。口服镇痛药物存在首剂消除效应、消化系统不良反应和成瘾性问题，而鸡尾酒疗法(局部浸润麻醉)是将局部麻醉药和激素类药物配成混合液，用于骨科术后镇痛的一种方法[6]。目前关于收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在全膝关节置换术后镇痛中的研究报告较少。本研究探讨超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法对全膝关节置换术后镇痛的临床效果，为全膝关节置换术后镇痛提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至2019年6月期间佛山市中医院收治的186例择期行全膝关节置换术患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者；(2)年龄60～80岁；(3)单侧膝关节置换术者；(4)患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血障碍、呼吸和循环衰竭等疾病者；(2)长期吸烟、酗酒、麻醉药物滥用及药物成瘾者；(3)精神障碍，无法正常交流及配合治疗者；(4)对研究药物存在过敏反应者；(5)严重膝关节畸形者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各93例，其中对照组男性35例，女性58例，年龄59～80(68.46±11.32)岁，体质指数21～34(25.13±3.25)kg/m2，病程5～13(7.65±1.36)个月，手术时间86～146(124.32±26.21)min，ASA分级Ⅰ级57例、Ⅱ级36例。观察组男性39例，女性54例，年龄60～80(69.37±10.26)岁，体质指数18～29(26.42±4.16)kg/m2，病程5～12(6.85±1.32)个月，手术时间92～138(118.72±19.25)min， ASA分级Ⅰ级48例、Ⅱ级45例。两组患者的年龄、性别、体质指数、病程、手术时间、ASA分级等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均由同一骨科手术团队完成手术，术前1d服用洛索芬酸钠进行预防性镇痛；术前禁食8 h，禁饮4 h。进入手术室后建立外周静脉通道，静滴复方氯化钠注射液，监测血压、心率、脉搏、外周血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、脑电图双频指数等。所有患者在气管插管全静吸复合全麻下行膝关节置换术。(1)对照组：采用收肌管阻滞镇痛。麻醉诱导完成后，定位于大腿内侧的髂前上棘与髌骨连线的中下1/3 处，采用高频超声探头(6～13 MHz)找出缝匠肌下方，股内侧肌、长收肌之间的股动脉和隐神经，采用平面内技术进针方法，在收肌管内股动脉和隐神经的侧面注入0.5%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批号：20161203)20 mL，使用“水分离”技术扩大神经周围间隙。将自控镇痛泵导管接入收肌管间隙，术后持续泵入0.2%罗哌卡因(背景剂量5 mL/h，追加剂量5 mL/次，锁定时间20 min)。当患者自觉疼痛较重难以忍受时，可按压自控镇痛泵进行止痛。若疼痛剧烈可给予肌肉注射曲马多注射液100 mg。(2)观察组：采用收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法。收肌管阻滞方法同对照组。截骨后安装假体，随后给予关节腔注射鸡尾酒，鸡尾酒配方：盐酸罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批号：20161203)100 mg、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(比利时辉瑞制药公司，批号：20160822)40 mg、氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，批号：20161125)50 mg，加0.9%氯化钠注射液至50 mL。

1.3 评价指标 (1)疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]评分：记录两组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h静息和被动活动时的VAS评分，0表示完全不痛，10表示难以忍受的疼痛，分数越高，提示疼痛越严重。(2)记录两组患者术后首次直腿抬高时间和术后首次下地时间。(3)膝关节功能：比较两组患者术后24 h、48 h、72 h的股四头肌肌力及膝关节的最大活动度。采用徒手法测定股四头肌肌力，股四头肌无肌肉收缩为0级，有肌肉收缩但无明显运动为1级，可以在水平面上完成运动、但不能对抗重力为2级，能抗重力、但不能对抗阻力运动为3级，可以克服中等阻力为4级，能克服的阻力与健侧肌力相同为5级[8]；采用关节角度尺测量膝关节的最大活动度。(4)记录比较两组患者镇痛不足时曲马多肌肉注射的剂量和自控镇痛泵按压次数。(5)术后72 h采用酶联免疫法检测两组患者血清白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平(IL-6试剂盒厂家：江西艾博因生物科技有限公司，批号：IB-E100491；hs-CRP试剂盒厂家：上海古朵生物科技有限公司，批号：GD-S0895-B)。(6)记录两组患者术后恶心呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留、瘙痒等不良反应发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料用 (x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后各时间点静息和被动活动时疼痛VAS评分的比较 观察组术后各时间点的静息和被动活动时的疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1～2。

表1 两组患者术后各时间点静息时疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

表2 两组患者术后各时间点被动活动时疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者术后首次直腿抬高时间、术后首次下地时间、曲马多肌肉注射剂量、自控镇痛泵按压次数及血清IL-6、hs-CRP水平的比较 观察组术后首次直腿抬高时间和术后首次下地时间均短于对照组，曲马多肌肉注射剂量、自控镇痛泵按压次数及血清IL-6、hs-CRP水平均少于或低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后首次直腿抬高时间、术后首次下地时间、曲马多肌注剂量、自控镇痛泵按压次数及血清IL-6、hs-CRP水平的比较(x±s)

2.3 两组患者术后股四头肌肌力和关节活动度的比较 两组术后24 h、48 h、72 h股四头肌肌力差异均无统计学意义(均P>0.05)；但是观察组术后24 h、48 h、72 h关节活动度均大于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后股四头肌肌力和关节活动度的比较(x±s)

2.4 两组患者术后不良反应发生率的比较 观察组术后不良反应发生率为6.45%(6/93)，对照组术后不良反应发生率为5.38%(5/93)，两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.097，P=0.756)。见表5。

表5 两组患者术后不良反应发生率的比较(n)

3 讨 论

全膝关节置换术是目前终末期膝骨性关节炎最有效的治疗方式，可以改善患者膝关节功能，缓解疼痛，提高生活质量。但是全膝关节置换术手术创伤大，术后普遍存在剧烈疼痛，不仅导致患者膝关节功能锻炼和下地活动时间推迟，影响术后康复，延长住院时间，增加医疗费用及深静脉栓塞、肺栓塞发生的风险，而且容易导致患者出现焦虑、紧张等心理障碍[9]。因此，缓解全膝关节置换术后疼痛对促进患者康复及改善患者生活质量具有重要的意义。静脉使用阿片类药物镇痛效果明显，但是存在尿潴留、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应，限制了其应用[10]。股神经阻滞可明显缓解行全膝关节置换术患者术中和术后疼痛，但是可能引起神经和血管损伤，影响患者的股四头肌肌力和术后康复[11]。收肌管位于缝匠肌深处的三角形区域，包含了股神经股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经的关节支，收肌管阻滞可以起到良好的镇痛效果，且不影响股四头肌肌力，逐渐成为全膝关节置换术术后神经阻滞的最主要方式之一[12]。但是对于膝关节置换术后疼痛患者，仅采用收肌管阻滞镇痛效果一般，需要辅助镇痛治疗，而口服非甾体类等药物存在胃肠道不良反应、成瘾性等缺点。罗哌卡因是临床上常用的镇痛药物，低浓度即可以阻滞感觉神经，高浓度则同时阻滞运动神经和感觉神经[13]。因此，发挥罗哌卡因的镇痛作用，同时降低其阻滞运动神经这一不良反应是使用罗哌卡因的重点与难点。鸡尾酒疗法(局部浸润麻醉)是指直视下关节腔注射麻醉药、激素类药物等混合液，可以直接作用于手术部位，提高局部药物浓度和准确性，在源头上缓解疼痛，并且减少药物不良反应[14]。多模式疼痛管理是采用多种药物、多种途径发挥镇痛作用的综合手段，在最大限度镇痛的同时，减少不良反应和并发症的发生，已成为外科镇痛的主要措施[15]。超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法的多模式镇痛可以更好地减轻疼痛，减少不良反应，而且超声引导下收肌管阻滞可以实现全程直视化，精准定位，避免损伤神经和血管[16]。

本研究结果显示，观察组术后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的静息和被动活动时的疼痛VAS评分均低于对照组，且术后曲马多肌肉注剂量和自控镇痛泵按压次数均少于对照组(均P<0.05)，说明超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法的镇痛效果优于单纯的收肌管阻滞，进行补救镇痛的次数明显减少，这与牟晓杰等[17]的研究结果相似。本研究结果还显示，观察组术后首次直腿抬高时间和术后首次下地时间均短于对照组，术后各观察点膝关节活动度均大于对照组(均P<0.05)，其原因是超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒镇痛效果良好，疼痛明显改善，患者可以早期进行膝关节功能锻炼和下地活动，与张怀齐等[18]的研究结果相似。本研究中，两组患者术后的股四头肌肌力差异无统计学意义(P>0.05)，说明超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法对患者股四头肌肌力的影响较少。IL-6和hs-CRP是机体重要的炎症指标，全膝关节置换术后患者由于出血、关节肿胀、手术应激和疼痛等应激反应均可以促进体内hs-CRP、IL-6的分泌和释放，引发炎症应激反应，影响患者的康复[19-20]。本研究显示，观察组术后血清hs-CRP和IL-6水平均低于对照组(均P<0.05)，说明收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法可以更好地减轻术后应激反应。本研究中，两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒镇痛方案安全性较高。

综上所述，相比于单纯超声引导下收肌管阻滞，超声引导下收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法更能减轻全膝关节置换术患者术后疼痛，降低血清hs-CRP和IL-6水平，促进膝关节功能早期恢复，安全性高。