王昕 张英房 王宏艳 李晓磊

脑微出血是指脑小血管病的出血性影像学标志物。有研究显示，合并脑微出血的脑梗死患者一般采取抗血小板治疗，但是长时间应用，极易提高脑出血发生风险[1]。如何对脑微出血患者采取抗血小板治疗的优劣进行权衡，到目前为止无共识。有研究发现，脑微出血位置及负荷与患者是否接受长时间抗血小板治疗存在紧密联系[1]。本研究主要针对脑梗死抗血小板治疗与脑微出血部位负荷的相关性进行分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择宁晋县医院2018年1月至2019年12月收治的脑微出血急性脑梗死患者115例，以脑微出血发生位置为依据分为单纯脑叶组(21例)、深部/幕下组(33例)和混合部位组(61例)。其中男70例，女45例；患者年龄60～81岁，平均年龄(70.58±3.54)岁。3组患者饮酒、年龄、胱抑素C、吸烟、同型半胱氨酸、NIHSS评分、既往脑出血、纤维蛋白原、LDL、随访时间和HDL差异均无统计学意义(P>0.05)；患者糖尿病、高血压和既往脑梗死发生率深部/幕下组较混合部位组及单纯脑叶组更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[2]：自愿签署书面文件；研究资料齐全、完整；意识清晰；符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的急性脑梗死诊断标准；NIHSS评分<10分。

1.2.2 排除标准[3]：合并器官功能不全、颅内占位、血液病、严重感染和消化道出血等；伴有风湿性心脏病或者心房颤动等心源性脑栓塞；颅脑MRI或CT检查提示大范围脑梗死；具有抗血小板药物禁忌；哺乳期及妊娠期女性；合并凝血功能障碍、免疫系统疾病或者血液系统疾病；有心理障碍或者精神疾病史；脑叶为脑出血数>10个，脑微出血总数>20个；不愿参与本研究或者中途选择退出者；研究资料不全。

1.3 方法

1.3.1 收集患者临床资料，包括既往脑卒中史、年龄、吸烟、血糖、饮酒、NIHSS评分、血脂、血压、胱抑素C、纤维蛋白原及同型半胱氨酸等。

1.3.2 脑梗死急性期患者均采取抗血小板治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)，每次200 mg，1次/d，连续治疗14 d；然后调整服用剂量，每次100 mg，1次/d，长时间接受抗血小板治疗。治疗前、治疗后利用3.0T超导性磁共振呈现系统检查头颅，结合8通道标准头颈部联合线圈。扫描前，帮助患者选取仰卧体位，头部放置在线圈中心，首先实施三平面定位扫描，然后去的横断面T1WI和T2WI，矢状面T1WI、SWI图像及弥散加权成像，重复时间78 s，回波序列、翻转角分别是44 ms与15°，层厚与间隔分别是2 mm与1 mm，视野与矩阵分别是24 cm×24 cm与256×384。

1.4 观察指标 对比3组基线脑微出血个数、脑出血和再发脑梗死[4]。采集患者空腹外周静脉血5 ml左右，离心分离血清冷冻保存待检，采用全自动生化分析仪进行血清指标的测定，包括hs-CRP(免疫比浊法)、IL-6、IL-1β、TNF-α(酶联免疫吸附法)等。

2 结果

2.1 3组患者血清因子水平比较 单纯脑叶组患者hs-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平显著高于深部/幕下组及混合部位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者血清因子水平比较

2.2 3组基线脑微出血、脑出血和再发脑梗死比较 再发脑梗死、脑出血及基线脑微出血数，差异有统计学意义(P<0.05)；基线脑微出血数方面，混合部位组较深部/幕下组、单纯脑叶组高，差异有统计学意义(P<0.05)；脑出血发生率方面，单纯脑叶组较混合部位组、深部/幕下组高，差异显著(P<0.05)；脑梗死发生率方面，深部/幕下组比混合部位组及单纯脑叶组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组基线脑微出血、脑出血和再发脑梗死比较

2.3 3组治疗后脑微出血进展状况比较 3组治疗1年后，只有部分患者进行头颅MRI复查：其中单纯脑叶组、深部/幕下组、混合部位组分别有15例、21例与30例，复查患者中单纯脑叶组患者病情进展率显著高于深部/幕下组及混合部位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗后脑微出血进展状况比较

3 讨论

脑微出血是指脑小血管疾病的出血性影像学标志物。据有关资料显示，脑微出血与缺血性脑卒中及出血性脑卒中转归、治疗和预后存在紧密联系[6]。临床上，脑梗死往往合并脑微出血，脑梗死患者中，22.9%～43.6%发生脑微出血，同时合并脑微出血的脑梗死患者，新发脑梗死风险更高[7]。脑胃出血是导致脑梗死再发的主要危险因素。针对该患者而言，需要长时间采取抗血小板治疗，但是针对脑梗死患者而言，脑微出血同样说明脑出血发生风险更高。据有关资料显示，相比于无脑微出血的患者，脑微出血患者脑出血发生风险是其12.1倍[8]。脑梗死合并脑微出血患者再发脑出血的死亡率及危险性与脑微出血数量存在紧密联系，脑微出血发生率越高，那么继发脑出血发生率更高，尤其是在脑微出血数量>5个时更为显著，但是并没有针对脑微出血的不同位置进行深入探讨。有资料显示，合并脑叶脑微出血的脑梗死患者经过抗血小板治疗后，能提高脑出血发生风险[9]。但是，相关研究显示，急性脑梗死患者合并脑微出血和脑出血性转化与使用抗血小板药物治疗无显著关联[10]。

本研究结果显示，单纯脑叶组脑出血占比较深部/幕下组及混合部位组高，而且4例基线脑微出血数量>5个，说明脑叶脑微出血>5个的脑梗死患者经过抗血小板治疗后，风险也会随之提高。深部/幕下组既往脑梗死和再发脑梗死的概率比单纯脑叶组及混合部位组高，可见深部/幕下脑微出血患者具有较高的脑梗死复发率，而且深部/幕下组糖尿病及高血压占比较单纯脑叶组及混合部位组高[11]。同时，研究发现，脑微出血疾病的发展及发生与时间存在紧密联系，而与抗血小板治疗无明显关联[12]。本研究中，对比抗血小板治疗前、治疗后脑微出血变化发现，脑微出血进展占比方面，单纯脑叶组比深部/幕下组及混合部位组高，而且病灶主要集中在脑叶位置。

脑微出血主要是因为高血压性小动脉病变及淀粉样脑血管病变造成。淀粉样脑血管病变是因为β淀粉样蛋白聚集在皮质及软脑膜等位置的微小血管和中小血管、毛细血管管壁等引起的血管损伤性病理变化，是引起脑叶脑微出血的主要因素[13]。脑淀粉样血管病极易导致脑叶出血，仅有部分引起脑梗死，所以具有较高的脑叶脑微出血发生风险，采用抗血小板治疗后，很可能导致脑微出血进展[14]。高血压性小动脉病变导致血管出现透明样变化，微血管血液向外渗透，部分微血管产生动脉瘤，最终造成破裂，产生脑微出血，往往会累及深部穿支动脉和分值[15]。所以，脑微出血通常发展在基底节区、脑干和丘脑部位。该类患者极易合并大动脉粥样硬化，所以脑梗死复发风险更高。本研究结果显示，饮酒、年龄、胱抑素C、吸烟、同型半胱氨酸、NIHSS评分、既往脑出血、纤维蛋白原、LDL、随访时间和HDL方面，3组未见明显差异(P>0.05)；糖尿病、高血压和既往脑梗死发生率方面，深部/幕下组比混合部位组及单纯脑叶组更高，差异明显(P<0.05)；再发脑梗死、脑出血及基线脑微出血数方面，3组对比，差异明显(P<0.05)；基线脑微出血数方面，混合部位组较深部/幕下组、单纯脑叶组高，差异明显(P<0.05)；脑出血发生率方面，单纯脑叶组较混合部位组、深部/幕下组高，差异显著(P<0.05)；脑梗死发生率方面，深部/幕下组比混合部位组及单纯脑叶组高，差异明显(P<0.05)；单纯脑叶组患者hs-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平显著高于深部/幕下组及混合部位组(P<0.05)；3组治疗1年后，只有部分患者进行头颅MRI复查：其中单纯脑叶组、深部/幕下组、混合部位组分别有15例、21例与30例，复查患者中单纯脑叶组患者病情进展率显著高于深部/幕下组及混合部位组(P<0.05)。

综上所述，脑梗死抗血小板治疗风险与脑微出血位置及负荷存在联系，单纯脑叶脑微出血，特别是脑微出血数>5个时，采取抗血小板治疗，会提高脑出血发生风险，且单纯脑叶脑微出血抗血小板治疗后易进展，针对部分患者，应加强对抗血小板治疗的关注。深部/幕下脑微出血患者具有较高的脑梗死复发率，应加强对抗血小板治疗的重视，避免疾病再次发作。