孔 琪，姚菁怡，戴宗昊，纪 军，陈立铭＊＊，吴焕淦

（1. 上海中医药大学附属岳阳医院 上海 200437；2. 上海市普陀区中心医院 上海 200062；3. 上海市针灸经络研究所 上海 200030）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种主要累及神经和运动系统的自身免疫性疾病，发病原因复杂，发病机制为由于自身免疫而引起肌肉-神经接头功能障碍，主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳、活动后加重，休息或服药后减轻，疾病加重时易累及呼吸肌导致呼吸困难[1]。根据一项基于医保数据的研究显示，我国南方MG 年平均发病率约为1.55-3.66/10 万人，MG 患病率约为2.19-11.07/10 万人[2]。目前临床主要依据改良Osseman 分型法，根据MG 的部位、严重程度及病程将MG 分为I 型（眼肌型）、IIA 型（轻度全身型）、IIB 型（中度全身型）、III 型（重度激进型）、IV 型（迟发重症型）、V 型（肌萎缩型）共六型。其中全身型（除眼肌型外五型）已被列入2018 年国家卫生健康委员会等五部委联合制定的《第一批罕见病目录》[39]。

针灸治疗作为1 种中医外治法，在治疗神经系统及运动系统疾病上具有一定优势[3-4]。1项Meta分析显示针灸结合药物对于MG 患者有益，但仅限于长期治疗[5]。也有研究认为目前针灸对于MG 治疗作用的证据仍然不足，其原因可能是治疗方案差异性较大，在取穴、手法、刺入深浅等因素上缺乏标准[6]。

因此，笔者收集了自建库至2019 年12 月31 日国内外针灸治疗MG 的临床研究文献，建立数据库，并利用Excel2015、SPSS 等软件提供的数据挖掘算法分析针灸治疗MG的应用方法及取穴规律，总结目前MG的经脉穴位组方规律，为针灸治疗MG 的标准化提供参考，以期增进针灸疗法在临床上治疗MG的应用。

1 研究对象及研究方法

1.1 检索工具

中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WANGFANG）、维普全文期刊数据库（VIP）；外文数据库：PubMed、Web of Science。

1.2 检索方法

中文检索关键词为：重症肌无力+针灸/针刺/电针/艾灸；英语检索关键词为：myasthenia gravis+acupuncture/electroacupuncture/moxibustion。

1.3 纳入标准

纳入标准：①文献类型：临床研究类论文，并至少有自身前后对照以支持疗效，及具有对研究结果的分析②研究对象：依据西医诊断标准明确诊断为MG 的患者③治疗方法：治疗组采用单纯针灸或以针灸为主的治疗方法。

排除标准：①综述、文摘、理论探讨、经验总结、个案报道、动物实验等文献②重复检出或重复发表的文献，对此保留一篇③属于会议论文的文献④针灸治疗具体取穴不明确的文献⑤单臂研究中样本量小于10例、双臂及多臂研究中针灸治疗组样本量小于10例的文献⑥无法获取全文、信息不全或错误的文献。

1.4 数据处理

1.4.1 资料提取

阅览所有纳入文献的全文，提取文献中的所需信息，包括：篇名、治疗方法及取穴处方。根据《经脉腧穴学》[7]确定穴位的归经，无归经但在书中相关章节有记载的穴位，归为经外奇穴；流派特殊穴、经验穴等统一纳入经验穴。在统计过程中，同一处方中有多个同一归经或同一穴位的，计为1次。

1.4.2 统计分析和数据挖掘

利用Excel2015 版对治疗方法、取穴频次、取经频次进行统计计算，统计临床治疗MG最常使用的穴位。

使用SPSS 23.0 对经脉及穴位处方采用病例数加权后进行聚类分析，以找出临床常用的经脉穴位组合；对于符合正态分布及方差齐性的数据，采用t检验比较。

图1 文献检索流程图

利用SPSS Modeler18.0 构建Apriori 算法对穴位及经脉进行关联性分析，找出两个或以上穴位之间的使用规律。设置支持度10%置信度80%，并根据支持度大小对结果进行排序。支持度表示前后项同时出现的概率，置信度表示前项出现时后项出现的概率。

为采集主要信息，避免冗杂信息，本文选用取穴频次排在前10的穴位进行聚类和关联性分析。

1.5 检索结果及初步处理

在各数据库共检索到395 篇相关文献，初筛后保留86 篇，通过阅读全文，最终纳入68 篇，涉及病例2884 例（图 1）。根据 Gilhus N E 等[8]和 Grob D 等[9]的研究，眼肌型患者约占MG 患者总数的20%。故对于未声明西医诊断分型的案例数的文献，本文按照20%的比例将病例纳入眼肌型，其余80%归入全身型计算。

2 结果

2.1 纳入文献的概况

关键词初筛共395 篇文献，其中中文文献380 篇，英文文献15 篇，未筛得其他语种文献。其中全部15篇英文文献均为个案、综述及动物实验类，不符合纳入标准，故排除。本文共纳入68 篇文献，皆为中文文献，其中以回顾性研究及对照研究居多，所有提及的研究均在中国大陆范围内开展。文献的时间跨度长，纳入文献的最早发表时间为1984 年[10]。所有文献所有纳入文献中眼肌型MG 类型的数量占总数的50%，而在混合类型的文献中，又有一部分病例为眼肌型MG类型。故目前发表的针灸治疗MG的文献中，眼肌型MG 类型占大多数。仅有1 篇文献观察了针灸治疗危重症MG 呼吸衰竭的疗效[11]，可见针灸目前以治疗轻中症MG为主。

在纳入文献中，有18篇未提及病例的具体西医分型，5篇文献提及分型但未说明具体例数，总共占到总数的33.82%。大多数文献对于中医辨证分型及加减配穴有所提及，此分型及配穴一般基于研究者的临床经验，而不是统一的标准。

2.2 治疗方法分析

对纳入的68 篇文献中采用的治疗方案进行统计和分析，单纯使用针刺的为11 篇，全部分析结果见下表（表1）。为了更好的疗效，针刺常与艾灸、口服药物、推拿等其他治疗方法结合，其中以针刺和艾灸的结合最为多见，也有部分文献中选用火针、穴位注射、耳穴贴压、药酒按摩等方法共同使用，数量较少，因此归为其他类别。

2.3 针灸治疗MG归经分析

2.3.1 归经频次分析

对纳入的68 篇文献中用到的经脉的频次进行统计，发现所有的十四正经都有用到，根据经脉的使用频次排序，结果见下图（图2）。针灸治疗MG最常用到足少阳胆经、足阳明胃经、足太阳膀胱经，而经外奇穴、足太阴脾经、手阳明大肠经等也多用到。阳经的频次显著高于阴经（P＜ 0.01）。

2.3.2 归经关联性分析

对于选用穴位的归经进行关联规则分析，在支持度前10 项中，足阳明胃经-足太阳膀胱经、足少阳胆经-足太阳膀胱经、足阳明胃经-足少阳胆经及足少阳胆经-足阳明胃经的组合出现的支持度最高，为86.567%；足三阳经的相互配伍占据了前9 位，全部分析结果见下表（表2）。

2.3.3 归经聚类分析

标度为20 时，可将归经分为两类；标度为15 时，可得到4 个有效聚类群：手少阳小肠经-督脉、足太阳膀胱经-足少阳胆经-足阳明胃经、手阳明大肠经-足太阴脾经、手厥阴心包经-其他六条经脉。全部分析结果见下图（图3）。

图2 归经频次图

表1 治疗方法统计分析

表2 归经置信度表

2.4 取穴分析

2.4.1 取穴频次分析

对纳入的文献中所用到的穴位进行频次统计，共计穴位102 个，总计使用次数为622 次。其中眼肌型用到穴位71 个，共计使用次数441 次；全身型用到穴位80 个，共计使用次数267 次。对用到的穴位的使用频次排出前10，按降序排列，结果见下表（表3）。由下表可见在全部类型以及全身型MG 类型中足三里的使用频次排在第1，且与第2 位有较大差距；眼肌型MG类型中阳白、足三里、攒竹的使用频次分列前2，3者差距较小，但第4位与前3差距较大。

图3 MG全部病例归经聚类分析树状图

表3 MG取穴频次表

2.4.2 取穴关联性分析

对于全部类型进行关联规则分析，按降序排列。在支持度前10 项中，阳白-足三里、攒竹-足三里同时出现的支持度最高，都是53.731%，同时置信度都为80.556%；此外三阴交-足三里、合谷-足三里的支持度也较高，当选用三阴交时，再选用足三里的概率为52.239%；选用合谷时，再选用足三里的概率为44%。

对眼肌型MG 类型的取穴进行关联规则分析，按降序排列。在支持度前10 项中，阳白-攒竹同时出现的支持度最高，为75.51%，同时置信度为83.784%；此外支持度前4位都为阳白-攒竹-足三里互相配伍。

对全身型MG 类型的取穴进行关联规则分析，按降序排列。在支持度前10 项中，三阴交-足三里同时出现的支持度最高，为62.069%，同时置信度为94.444%；此外前4项与第6项皆为足三里-三阴交-合谷互相配伍。全部结果见下表（表4、表5）。

2.4.3 取穴聚类分析

全部类型的取穴聚类结果见下树状图（图4A），标度为 20 时，分为 2 类；标度为 10 时，可得到 3 个有效聚类群：丝竹空-阳白-鱼腰、三阴交-足三里、阳陵泉-曲池-合谷。眼肌型MG 类型的取穴聚类结果见下树状图（图4B）标度为12时，可得到4个有效聚类群：阳白-攒竹-丝竹空-足三里、三阴交-鱼腰、百会-四白、合谷-太阳；全身型MG类型的取穴聚类结果见下树状图（图4C）标度为10时，可得到3个有效聚类群：三阴交-合谷-手三里-足三里-阳陵泉、攒竹-曲池、百会-内关-委中。

表4 MG置信度前10关联分析表（全部）

表5 MG置信度前10关联分析表（眼肌型及全身型）

3 讨论

3.1 MG的中医治疗概述

在我国，MG 除了现代医学的治疗外，对于中医药的多种治疗方案也有着一定的应用。MG 主要属于中医“痿证”的范畴，主流学说认为其病位主要在脾胃、久病可及肝肾[12,13]。究其各证各阶段，无一不属于脾：初期起病于眼胞，为眼之肉轮，属脾；中期四肢无力，“怠堕，嗜卧，四肢不收[14]”，属脾；危候呼吸困难，大气下陷，属脾。也有学者认为其或属肝[15-16]，或属伏邪[17]等，也可参考。痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。

一般认为，眼肌型MG 与脾密切相关，治疗时宜从脾入手[18]。而使用针刺疗法时，有学者认为[19]应当取眼周阳明、督脉、太阳皮部，以达到标本兼治的效果。临床上常有针药结合治疗眼肌型MG 者[20,21]，有着一定的疗效。全身型MG 一般由眼肌型发展而来，病情变化更为复杂。依据相关指南[40,41]，中医内科主要采用分期分证，包括脾胃气虚、脾肾两虚、气阴两虚等主证，并顾及兼证的法则，以脾胃为核心，补脾益气升阳为主要方法遣方治疗。用方主要有补中益气汤、生脉散、升陷汤等。针灸则主要是以主穴分型加减治疗，主穴包括中脘、血海、气海、脾俞、肾俞、足三里等。另有络病理论主张依据奇经进行针刺及方药治疗[22,23]。目前方药与针灸治疗在指南中的推荐等级皆为IV级，仍需要更多的临床研究支持。

3.2 本研究结果的分析

3.2.1 对经脉选取的分析

图4 MG取穴聚类分析树状图

基于2.2.1的分析结果，可得出阳经比阴经更为常用，其中最常用于治疗MG 的3 条经脉分别为足阳明胃经，足少阳胆经和足太阳膀胱经，且足阳明胃经与足少阳胆经的使用频次并列第1。且基于2.2.2的分析结果，足阳明胃经，足太阳膀胱经、足少阳胆经3 条经络配伍的支持度占据了前9 项。由上可知，目前针灸临床治疗MG 的穴位归经多为足阳明胃经，足少阳胆经和足太阳膀胱经，即足三阳经。

《灵枢·邪气脏腑病形》云：“中阳则溜于经，中阴则溜于府”，即阳经多见外经病证，阴经多见内府病证[24]。MG 的临床主要症状为肌肉萎缩，属于外经病证。《内经》认为“治痿独取阳明”。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”在经络循行上，足三阳经共荣于头面，聚于眼周，散于全身。以足三阳为主治疗MG，不但考虑到了MG 的眼部起病，同时也应对其全身而痿的症状，健其阳气，是为治疗的核心经脉。而其他经脉根据病人兼证的不同，各有配伍加减，如有肺热津伤兼证时，加手太阴肺经的穴位，体现了“辨证论治”的思想。

3.2.2 对穴位选取的分析

基于2.3.3 的分析结果，全部类型中，头穴和体穴聚为2 类，展现了良好的区分性，也提示眼肌型MG 和全身型MG 的取穴应当区分研究。眼肌型MG 类型的穴位频次前5 依次为阳白、足三里、攒竹、合谷、鱼腰。其中阳白、攒竹、鱼腰为治疗眼部疾病的近端取穴，体现了远近相配的取穴原则。全身型MG 类型穴位频次前5 依次为足三里、阳陵泉、三阴交、合谷、手三里，其中足三里占比9.4%，远高于居第2 位，占比6.7%的阳陵泉。同时，足三里在全部病例取穴中位居第1，眼肌型MG取穴中位居第2。由上可知，足三里是针灸治疗MG的主穴。

足三里是足阳明胃经之合穴，合治内腑，能理气健脾、补益气血、强壮身体、提高免疫力，是治疗MG 配穴的基础穴与核心穴。大量临床及动物实验发现针灸足三里等穴位可提高血清中免疫球蛋白包括凝集素、溶血素、中和抗体等及增加抗体、形成细胞数升高补体等[25]。此外，王洪峰团队的多项动物实验结论证实，针刺足三里、脾俞、肾俞等穴可有效改善自身免疫性重症肌无力大鼠神经肌肉接头ARCH、IL-12、IL-18等多项免疫学指标的表达[26-32]。在本文的分析中，足三里在全身型取穴频次中位居第1，眼肌型MG取穴频次中位居第2，可见临床上无论是对眼肌型还是全身型的治疗，足三里都发挥着重要的治疗作用。

基于2.3.2 和2.3.3 的分析结果，可发现联合取穴有一定规律。例如基于取穴的关联性分析，阳陵泉、足三里、三阴交两两搭配或者同时使用是全身型MG类型中常见的配穴方案，而在眼肌型MG 类型中，阳白-攒竹、鱼腰-攒竹、丝竹空-攒竹、百会-阳白等配穴方案较为常见。可见治疗MG 的联合取穴已具有一定的经验基础，具有转化为理论的可能性，可在临床上进一步研究。

3.3 优势、不足与展望

本研究是首个对现有的针灸治疗MG 的临床文献进行数据挖掘的研究，一定程度上反映了基于文献的MG 取穴规律，具有参考意义。本研究也少见地采用了病例数加权的方式进行统计计算，这对于病例本就不多的罕见疾病研究来说，能够更突出具有普遍意义的针灸治疗方案。MG 针灸取穴常基于临床针灸医师的经验，因此易有不同点，且由于纳入文献的年限要求较为宽泛，故纳入文献中的取穴常不参考指南，但有效性依然普遍较为显著。对MG 临床针灸取穴的数据挖掘有利于总结目前针灸临床治疗MG 的处方现状，探寻临床治疗中使用的穴位的共性，并给予关联用穴的数值，可一定程度上指导后期临床取穴，对临床相关处方进行进一步修改和完善，并促进针灸治疗MG进行更为深入的临床研究。

本研究的不足之处有以下方面：①纳入文献的数量有限，整体质量较低。绝大多数纳入的文献在方法学上有缺陷，文献在治疗方法的选择上异质性较高，降低了研究结论的稳定程度。②统计方法上有局限性。本研究采用病例数加权处理了取穴方案，使得病例数更大的方案更为突出。但相对地，当纳入文献的可信度较低时，也会对结论产生影响。同时本文暂未采用有效率对取穴方案进行校正，故难以突出更为有效的方案。③眼肌型MG 类型占未分型的病例数的20%属于估算值。在实际情况下，选择针灸治疗的MG 患者一般以轻中症为主，所以20%的估算比例应当是偏低的。④穴位选取的数据分析结果与现有的指南的推荐方案有差别。由于文献报告的轻中症患者较多，导致对应的选穴方案权重大于其它证型，最终分析结果以反映对早期病位在脾胃的MG 的治疗用穴及对应归经为主，大多病例尚未及肝肾，因而未涵盖MG证型的全部情况。

现有针灸治疗MG 的研究数量少于中医对MG 的研究。诚然MG 属于罕见病，临床研究具有一定困难，然而观通过测病例的主客观指标，从而进行较为深入全面的临床研究依然是可行的。相关的基础研究成果也提示了针灸治疗MG 具有潜力[33]。目前针灸治疗MG 的相关文献主要以治疗眼肌型及轻中症MG 患者为主，同时也有少量临床研究显示针灸参与MG 危象的抢救的效果较好[11]。笔者认为，在符合医学伦理的前提下促进用针灸对重症MG 患者的治疗，或可使针灸治疗MG进入新阶段。

此外，本次研究也发现，目前缺乏以艾灸为主来干预MG 的临床研究，仅有一些研究采用了温针灸作为治疗方式[34-36]。实际上作为针灸的重要组成部分，艾灸温阳健脾的功效为中医界所公认[37]，艾灸对于免疫的干预作用目前已经被证实[38]，故相关的临床研究也是未来的发展点之一。希望通过研究和实践，针灸未来能在改善肌力，调节免疫功能，缓解药物副作用，增进生活质量等方面为MG患者做出更多贡献。