石齐芳 盛鹰 杨光耀 李言鹏 王树云 蔡金芳

上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院急危重症医学科（上海201399）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerba⁃tions of chronic obstructive pulmonary disease，AE⁃COPD）合并呼吸衰竭通常需要入住ICU［1］，合并症影响此类患者的预后［2］。如何评估合并症一直是受到关注，合并症与COPD 的相互关系复杂［3］，评分系统为临床上解决复杂合并症问题提供了思路，前期的综述［4］发现有Charlson 合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）、Elixhauser 合并症指数（elixhauser comorbidity index，ECI）、COTE指 数（COPD specific comorbidity test，COTE）及COMCOLD 指数（COMorbidities in Chronic Obstruc⁃tive Lung Disease，COMCOLD）四个合并症评分系统用于COPD 的合并症的评估，然而这四个评分系统在AECOPD 合并呼吸衰竭的应用有一定局限性［4］：（1）评分系统过于复杂；（2）恶性肿瘤晚期往往预后差，评分系统包含的似乎没有必要；（3）有些合并症发生率低；（4）包含的焦虑和抑郁诊断主要依靠精神科医生的问诊和采用一些量表辅助评估，此类患者往往无法采集，临床漏诊率高，影响合并症指数在此类患者的临床实用性，给临床医务人员造成困惑。本研究的目的是针对AECOPD 合并呼吸衰竭患者，对目前四种合并症评分系统包含的合并症进一步筛选，增加临床实用性，为这类患者预后的评估提供临床参考

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性观察性研究，收集本院急危重医学科2017年1月至2019年8月期间收治AECOPD 合并呼吸衰竭患者的临床资料。入选标准：（1）入院时间≥24 h，（2）符合慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭诊断标准［5］。排除标准：（1）长期家庭无创通气；（2）气管切开；（3）自动出院或放弃治疗；（4）数据缺失的病例。最终入选210 例，男135 例，女75 例，年龄55～89 岁，平均（72.50 ± 6.74）岁。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准（2019⁃QWJWXM⁃06）。

1.2 研究方法收集患者年龄、性别、主要诊断、基础疾病等。严格按Charlson 合并症指数（CCI）、Elixhauser 合并症指数（ECI）、COTE 指数及COM⁃COLD 指数的评分表的内容记录患者的合并症并评分；以住院病死率为终点，分生存组和死亡组。使用logistic 回归分析筛选与预后相关合并症。

1.3 合并症的相关定义合并症通常根据病史、症状和体格检查作出诊断。若合并症不能明确，结合实验室等检查进行诊断。由2 名高级职称医师对合并症的进行质量控制。充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）定义为2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南中心力衰竭诊断标准，按美国纽约心脏病协会（New York Heart Disease Association，NYHA）心脏功能分级Ⅱ级以上；肺循环障碍定义为肺栓塞；神经退行性疾病定义为阿尔茨海默病、帕金森病；肥胖定义为体质量指数［体质量（kg）/身高（m）2］≥30；营养缺乏性贫血定义为世界卫生组织的标准，即成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L；由于CCI 的应用最为广泛［4］，四种评分系统有若类似/相近的合并症以CCI 为准。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。采用二分变量logistic 回归分析方法，先进行单因素分析，然后再进行多因素分析，使用Backward：Conditional 法法用于确定最终模型中包含的变量，结果表示为优势比（OR）和95%置信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 存活组和死亡组的比较210例患者死亡38例（死亡组），存活172 例（存活组），住院期间病死率18.1%（38/210），死亡组的年龄、心肌梗死、充血性心力衰竭、痴呆、结缔组织病、糖尿病伴有器官损害、中度/重度肾脏疾病、中度/重度肝脏疾病、转移性肿瘤、营养缺乏性贫血（简称贫血）、抑郁症、肺纤维化、心房颤动/心房扑动高于存活组，合并症差异有统计学意义（P＜0.01），见表1、2。

表1 存活组和死亡组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of the clinical data between death group and survival group

2.2 AECOPD 合并呼吸衰竭患者短期预后相关合并症分析单因素logistic 回归分析结果显示心肌梗死、充血性心力衰竭、痴呆、结缔组织病、糖尿病伴有器官损害、中度/重度肾脏疾病、肺纤维化、营养缺乏性贫血、心房颤动/心房扑动是与预后相关的合并症（P＜0.05，见表3）。将影响患者预后的单因素指标作为协变量进入到logistic 回归模型，α = 0.05 检验水平，使用Backward：Conditional法，多因素logistic 回归分析结果显示合并症中充血性心力衰竭、痴呆、糖尿病伴有器官损害、中度/重度肾脏疾病是独立危险因子（表4）。

表2 存活组和死亡组有差异的合并症的比较Tab.2 Comparison of comorbidities between death group and survival group例（%）

表3 AECOPD 合并呼吸衰竭预后相关合并症的单因素logistic 回归分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

3 讨论

在临床实践中，发现四个评分系统中以CCI 指数临床最为应用广泛［4］，其次是COTE 指数［6-8］，而在国内也少量CCI 指数应用的报道［9-10］，在研究的过程中发现不同的评分系统包含的合并症内容相似或相近（如CCI 指数包含的偏瘫，ECI 指数包含的瘫痪），考虑到实用性及普遍性［3，10］，以应用最广泛的CCI 指数的内容为准进行了合并处理。AECOPD 合并呼吸衰竭是AECOPD 的严重阶段，病死率高，本研究的目的就是为了调查AECOPD合并呼吸衰竭的合并症情况，并明确与其短期预后密切相关合并症。

本研究病死率为18.1%，与文献报道的16.4%～25%类似［11-12］，本研究显示ECI 包含的贫血，ECI及COMCOLD 包含的抑郁症，COTE 包含的肺纤维化及心房颤动/心房扑动，在单因素分析有差异，然而常用的CCI 并不包含，这说明CCI 可能需要其他评分的补充和完善。国内也有合并症对COPD预后的报道［3，10］，本研究与其有不同：（1）研究的对象不同，陈华萍等报道［3］的是COPD 患者；（2）研究目的不同，本研究侧重于四种评分系统包含的合并症内容，杜艳林等［10］报道年龄调整后的CCI。本研究显示充血性心力衰竭、痴呆、糖尿病伴有器官损害、中度/重度肾脏疾病是独立危险因素。

表4 AECOPD 合并呼吸衰竭预后相关合并症的的多因素Logistic 回归分析Tab.4 multiple stepwise Logistic regression analysis comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）不仅在COPD 患者中很常见的合并症，而且与患者的死亡风险增加明显相关［13］，COPD 合并CVD 的机制尚不明确，目前的研究认为，主要机制可能有系统性炎症反应、血管功能障碍、氧化应激、缺氧有关，其中最重要的三个CVD 是心力衰竭、缺血性心脏病、心房颤动［13］。国内学者也发现CVD与患者住院病死率密切相关，其中心律失常及年龄调整后CCI 是住院期间死亡的独立危险因素［10］。COPD 合并心力衰竭估计为13%～39%［13］，研究显示心力衰竭合并症增加了COPD 的再住院和病死率［14］。本研究也显示充血性心力衰竭是AECOPD 合并呼吸衰竭预后相关的重要合并症，本研究心力衰竭合并症的发病率为55.7%（117/210），高于文献报道，这可能与选择的样本因素（AECOPD 合并呼吸衰竭患者）和地区差异等有关。本研究单因素分析没有显示缺血性心脏病是预后相关的合并症，多因素分析没有显示心房颤动/心房扑动是预后相关的合并症，可能是混杂因素、样本限制等导致。

痴呆是一组严重认知功能缺陷或减退的临床综合征。研究发现COPD 的认知障碍患病率更高［15］，而且较严重的COPD 与较高的认知障碍患病率有关，其机制可能与低氧血症和慢性炎症导致神经元损害有关［16］，研究表明痴呆增加COPD的死亡风险［17］，本研究也显示痴呆是预后相关的独立危险因子。

COPD 与慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）有相近的危险因素，如年龄增加、糖尿病、高血压和吸烟等［18］。既往COPD 与CKD 的复杂关系认识不足，CKD 对COPD 的影响被低估［18］，近几年CKD 作为COPD 常见合并症受到关注［19-20］，研究显示［18］COPD 患者发生CKD 的几率增加，患病率为0.3%～43.0%，本研究显示CKD 患病率为12.4%（26/210），CKD 是患者预后的独立危险因素，这与近期的研究类似［19-20］。

糖尿病的发展也与COPD 有相近的危险因素，如身体不活动、全身炎症和吸烟［21］，轻度慢性炎症是胰岛素抵抗综合征的一部分，并与糖尿病的发展有关，慢性系统性炎症可能是COPD 和糖尿病的共同特征之一［21］。研究显示糖尿病是COPD 患者严重恶化和死亡的危险因素［22］，本研究显示糖尿病伴有器官损害阶段是独立危险因素。

本研究在繁杂的合并症中初步明确与短期预后相关的合并症，为此类患者合并症的综合评估和治疗提供了重要依据，也为后期建立简化的合并症评分系统提供参考。本研究的不足之处：（1）本研究为纳入的患者年龄偏大，病情重，并且是单中心研究，样本量偏少，病例存在一定偏移，研究结果仍需要大样本、多中心的临床研究进一步证实；（2）本研究仅从已报道的合并症评分系统中筛选合并症，评分系统未包含合并症尚不得而知。

本研究选择COPD 病情严重阶段为研究对象，对其常用的评分系统包含的合并症内容进行了梳理，预后相关合并症中充血性心力衰竭，痴呆，糖尿病伴有器官损害、中度/重度肾脏疾病是独立危险因子，对这些合并症有针对性的监测和治疗可能对患者的预后有重要意义。