梅慧 张沙沙 纪春艳

摘要：通过对阴阳毒理论源流及发展的梳理，认识到阴阳毒理论内涵的丰富。药毒是常见的邪毒侵袭人体引起的皮肤急性发斑类疾病。阴阳毒理论及其代表方剂已广泛应用于各个领域。根据阴阳毒的发病特点及临床表现，对应于药毒的病因病机，发现存在高度的相关性。并通过尝试依据阴阳毒治则探讨药毒的辨证论治，以更好的指导临床。

关键词：阴阳毒;药毒;升麻鳖甲汤;热入营血

中图分类号：R856.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）03-0092-03

药毒为临床常见的药物引起的不良反应，以西药抗生素类、解热镇痛类、巴比妥类等药物引起为常见，使用升麻鳖甲汤治疗辅助治疗药毒可减轻西药副作用，提高疗效，由此提出药毒从阴阳毒理论治疗的新思路，以期更好的指导临床。

1 阴阳毒理论的源流和拓展

1.1 阴阳毒理论的拓展 阴阳毒出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，原文提到“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”关于阴毒与阳毒的认识：（1）阴毒、阳毒的寒热轻重不同，巢元方在《诸病源候论》 中论述“ 夫欲辨阴阳，始得病时可看手足指，冷者是阴，不冷者是阳”。（2）根据病邪表里偏重的不同区分：尤怡在《金贵要略心典》云：“其邪著而在表者谓之阳……邪隐而在表之里者谓之阴耳”。（3）根据邪在阴经、阳经的不同区分，王履说：“仲景所论阴毒者，非阴寒之病，乃感受天地恶毒异气入于阴经，故曰阴毒”。可见阴阳毒的概念并不局限于病名，更是关于病机的认识，昭示了其内涵的丰富。现代有学者[1]认为阴阳毒总是以血分受病，血热盛者为阳毒，络脉不畅者为阴毒。

1.2 升麻鳖甲汤的临床应用拓展 治疗阴阳毒的基本方升麻鳖甲汤在临床上已应用于多种疾病治疗：孙莉[2]报道陈四清运用升麻鳖甲汤治疗白塞氏病1例，患者两颧暗红，手心灼热，舌苔薄黄腻、质红，脉细，诊为“阴阳毒”，服用升麻鳖甲汤7剂后诸症减轻，会阴部溃疡愈合不痛。李宛珊[3]运用升麻鳖甲汤、桂枝芍药知母汤合防己地黄汤以养阴清热、温阳除湿止痛治疗热入阴分、阴阳两伤型的药毒，用3剂后，病变关节无肿痛，全身皮疹消退。胡冰冰等[4]以阴阳毒论治红皮病型银屑病，其认为阴毒、阳毒只是疾病不同的症，将红皮病银屑病根据不同阶段分阴毒、阳毒，将辨病与辨证相结合，随症加减用药，疗效可观。杜志坚等[5]在临床上将此方用于治疗多形性红斑，其认为多形性红斑病机与血热外感、气血两燔，患者自觉疼痛，病机与“阴毒”类似，用升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄治疗，服用10剂，疗效明显。沈继泽[6]将此方加减用于治疗皮肌炎。由此可见升麻鳖甲汤已广泛的应用于皮肤发斑类疾病的治疗，且却有疗效。

2 从“阴阳毒”论治药毒的病机概要

2.1 热入营血之于阴阳毒、药毒的发病 阴阳毒理论出自《伤寒杂病论》，该书对于伤寒杂病的证治，为后世温病的病因、发病以及温病发生发展各个阶段的治法和方药奠定了基础，可以说阴阳毒对于发斑的认识是温病学关于斑疹成因认识的重要历程[7]。叶天士《温热论》提到，热入于营，窜与肌肤血络，则出现斑疹隐隐，热入血分则血热亢盛，耗血炼血，热瘀交结，阻滞脉络，则可见斑疹密布色深紫。《斑痧疹瘰辨论》条中提到 “斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，斑疹总与温热之邪有关。凡热不太甚，必不发斑，惟其内热之甚，故发出于外，而皮毛坚固，不能遽出，故见斑。阴阳毒、药毒的发病不外乎热入营血，阳毒以阳盛血热亢盛为主，阴毒以血热日久，耗气伤津，气血运行不畅为主。《金匮要略玉函述义》中认为阴斑对应阴毒，阳斑对应阳毒。 药毒的病机为邪毒内侵，血热妄行于皮肤，出现皮肤发斑，符合温病热入营血的病机所致的临床表现。

2.2 凉血解毒散瘀法之于阴阳毒、药毒的治疗 凉血散瘀是温邪入血分的治疗方法。药毒与阴阳毒的发病皆与邪毒侵袭血分有关，依病情阶段的变化皮损及症状出现相应的变化。药毒的治疗除了停用致敏药物，治则以清热凉血，解毒散瘀为主，阴阳毒以凉血解毒散瘀为治则，两病皆以凉血解毒散瘀贯穿治疗始终。在用药时需以养阴分不足和活血散血为基础，达到清热解毒的目的。升麻鳖甲汤为治疗阴阳毒的基本方，阳毒所选用的升麻鳖甲汤中升麻，有火郁发之之意，治疗阳毒发斑。鳖甲、当归滋阴散瘀，雄黄、蜀椒解毒，共奏解毒、散瘀之功。阴毒为毒邪侵袭血脉，瘀血凝滞，血液流通不畅。治疗阴毒方选升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄，主要防止蜀椒、雄黄损伤阴气。阴毒和阳毒在病位、感邪轻重、证候等多个方面表现方面虽有一定差异，但同為热毒引起的血分病症，两者皆以升麻鳖甲汤为主方，以解毒散瘀为法。在药毒的治疗上选用升麻鳖甲汤为主方以解毒散瘀，临床根据病情各个阶段的不同，可随症化裁此方。

3 升麻鳖甲汤的现代药理研究

升麻具有解热、抗炎、镇痛等作用，鳖甲能增强免疫功能，增强自然杀伤细胞活性，增强巨噬细胞吞噬功能。当归能增强机体免疫，抗氧化，现代临床研究认为升麻鳖甲汤具有抗炎、镇静、解热、增强机体免疫功能的作用，能促进红细胞和血红蛋白的恢复[8]。范永升[9]经过临床验证认为升麻鳖甲汤作用类似于皮质激素、免疫调节剂、抗组胺药等药物，认为临床上发斑类疾病，中医以血热，热毒为病机的疾病，如系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，银屑病等均可治之。药疹的治疗应该根据病情以缓解症状和抗炎为主，并及时采取措施规避脏器损害，糖皮质激素常早期被选用，必要时常静脉丙种球蛋白治疗。可见升麻鳖甲汤的现代药理作用与药疹的治疗原则存在高度的相关性。

4 典型病案

患者高某，女，22岁，2018年10月5日 主诉：全身弥漫性红斑伴疼痛6 d，现病史：17 d前患者无明显诱因右侧头面部出现阵发性疼痛，就诊于本院脑病科，考虑为“血管神经性头痛”，口服卡马西平片、乙酰天麻素片等药物，患者症状无明显改善。14 d前患者右侧头面部红斑丘疹水疱伴剧烈头痛，右眼受累，以“带状疱疹”收住入院，予静滴“阿昔洛韦、葛根素注射液”，口服“普瑞巴林胶囊，加巴喷丁胶囊”后症状减轻出院。5 d前躯干出现弥漫性红斑，于本科就诊，考虑药疹，给予口服地氯雷他定分散片，复方甘草酸苷片。停用其余可疑药物，症状缓解不明显。1 d前出现全身红斑，局部皮肤出现水疱，触痛明显;为求进一步诊治，遂再次就诊于本科，以”多形红斑型药疹“收入住院。入院症见：全身皮肤暗红斑、双上肢可见水疱，口唇及外阴黏膜未见糜烂。专科情况：面部、躯干散在黄豆至鸡蛋大小圆形椭圆形水肿性暗红斑，大多为虹膜状，尼氏征阳性;口唇及黏膜未见糜烂。食纳可，二便正常，舌暗，苔白，脉滑。入院诊断：中医诊断：药毒（瘀热互结证）。西医诊断：重型多形红斑型药疹。

西医以保护胃肠黏膜、支持、对症治疗，补液，维持有效循环血容量，维持水电解质、酸碱平衡;局部糜烂面护理等;中医根据《金匮要略》中提到“阴毒之为，面目青，身痛如杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主”方选升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒以清热解毒养阴。具体用药如下：升麻30 g，炙甘草30 g，当归15 g，醋鳖甲15 g，免煎颗粒口服6剂，出院情况：左侧面部暗红色色素沉着基本消退，躯干及四肢皮肤可见散在分布红色片，糜烂面干燥痊愈，上覆薄层白色鳞屑，疼痛不明显 出院后继续服用上方，2周后门诊复诊，全身皮损完全消退，无疼痛。

按：患者带状疱疹常规治疗后，发生全身水肿性红斑，查阅相关文献，考虑与卡马西平药物副作用有关，在常规西医对症、支持治疗的基础上，配合内服中药。阴阳毒之“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”阴毒为热毒侵袭血脉，瘀血凝滞，血液流通不畅，患者表现为全身水肿性红斑，呈虹膜状，皮损色紫暗，全身触痛明显。方选升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒以解毒散瘀止痛，对于重型药疹有很好的辅助治疗作用。

5 小结

阴阳毒理论经过古今诸多医家的完善和扩展，其概念不断更新变化拓展，经过临床验证，愈见清晰。

参考文献：

[1]马济佩.升麻鳖甲汤治杂病发斑[J].浙江中医杂志，2001（2）：36-37.

[2]孙莉.陈四清运用升麻鳖甲汤治疗白塞氏病1例[J].江苏中医药，2015，47（6）：47-48.

[3]李宛珊，齐文升.经方治疗发热伴出疹验案举隅[J].中国中医急症，2013，22（3）：503-505.

[4]胡冰冰，涂萱，覃琴，等.以陰阳毒论治红皮病型银屑病[J].中医杂志，2017，58（10）：881-883.

[5]杜志坚.升麻鳖甲汤在皮肤病中的应用[J].天津中医，1993（6）：7-11.

[6]严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验[J].浙江中医杂志，1999（9）：5.

[7]邓杨春.以方测证探《伤寒论》方在温病中的临床运用[D].北京：北京中医药大学，2014.

[8]钟赣生.中药学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：80.

[9]范永升，温成平.阴阳毒证治探讨[J].中国医药学报，1997，12（4）：55-56.

（收稿日期：2020-07-29）