张海建 朱明哲

滨州医学院烟台附属医院儿科 264100

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）系多种因素引起的疾患，临床上以早产儿较为多见。据报道，极低出生体质量儿中NEC 的罹患率可高至15%［1］。即使接受了内科或外科治疗，NEC 患儿往往也会出现长期并发症，包括慢性营养不耐受、短肠综合征和生长发育迟滞等［2］。因此，预防NEC 的发生显然比治疗更加重要［3］。已有研究认为，谷氨酰胺（glutamine，Gln）通过预防肠黏膜损害、促进肠黏膜屏障修复、调节炎症因子等机制在预防NEC 的发生中起着重要作用。因此，本研究将收集到的临床资料用meta分析的方式，来系统评估Gln 预防NEC 的疗效，为临床应用提供循证依据。

1 资料与方式

1.1 文章收录与剔除准则

1.1.1 纳入准则 ⑴研究对象：未患有各种严重先天性疾病的早产儿。⑵文章类别：Gln 预防NEC 效果的RCT试验，对隐蔽及盲法分组的运用不进行限制。⑶干预药剂：试验组Gln。⑷干预方式：试验列在对照列常规干预的同时给于Gln干预。⑸研究内容：仅收入NEC发生率。

1.1.2 剔除准则 ⑴文章类型：剔除病例对照研究、文摘、病例报告、综述性研究、重复文献、无法获取有效数据的研究及其他非相关试验、无法获得全文的文献、除中文或英文以外其他语种的文献。⑵干预手段：剔除对比列在常规干预及护理的基础上，试验组除Gln干预措施以外的其他文献资料。⑶观察指标：剔除文献中NEC 罹患率以外的其他观察指标。

1.2 文献搜索策略

1.2.1 搜索来源 系统检索PubMed、Cochrane Liabrary、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库等中、英文文献资料库公开发表的有关Gln 预防NEC 的随机对比试验，搜索截取从资料库建立至2020年4月，另手动搜索文中参考文献，汉语搜索主题与关键词为“谷氨酰胺”“坏死性小肠结肠炎”；英文检索主题词与关键词为“glutamine”“Gln”“necrotizing enterocolitis”“NEC”。

1.2.2 文章提取 采取“双人独立提取法”提取资料信息，即由2 名研究员分别独立进行文章质量评价和资料萃取，萃取内容包括：文章首位撰写人、刊登时间、探究项目具体特点、收纳对象的数量、NEC 罹患率等，提取结果再由彼此交叉核对，其中存在分歧且难以确定的资料或数据则通过讨论或者由第3名研究人员协商解决。

1.3 诊断标准 NEC 诊断参照邵肖梅等［4］的《实用新生儿学》（第5 版）诊断标准进行诊断和分度，从而判断有无NEC的发生。

1.4 统计学分析 运用RevMan 5.3 统计软件进行数据解析。计数资料用OR 及其95% CI 体现。本试验采用P值和异质性系数I2对文献资料进行异质性评价，如P＞0.05或者I2≤50%时，因为各试验结局之间异质性相对较小，故而使用固定效应模型计算合并效应量；反之，则说明不同试验间有较为明显的异质性，则先对其来源剖析，并使用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文章搜索与甄选结果和采纳文章基本情况 通过网络检索和人员初次检查共获得174篇，通过纳入与剔除标准筛选后，最终甄选采纳8篇［5-12］RCT文章进行统计研讨（见图1）。最终纳入的8篇文章刊登时间为2011—2019 年，试验资料中样本总量为3 990例，其中试验组2 014例，对照组1 976例。有5 项研究试验组采用麦滋林口服或鼻饲［0.30 g/（kg·d）］；其余3项研究试验组分别采用谷奥胃管注入（0.33 g/q12h）、谷氨酰胺口服或鼻饲［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-谷氨酰胺静脉注射［0.20 g/（kg·d）］（见表1）。

图1 文献搜索和甄选流程图

2.2 纳入文章的质量评估 纳入的8篇RCT资料依据Cochran Handbook 5.1.0 评判标准进行文章等级评价，具体包含：⑴随机序列的产生及随机方法是否正确；⑵是否进行分配隐蔽；⑶是否使用双盲法；⑷是否对研究结果进行盲法评价；⑸结局指标是否完整描述；⑹是否存在选择性报告结果；⑺其他偏倚。统统符合以上条件者，产生各类偏差的概率极小，评定为A 等级；符合以上一部分条件者，产生偏差的概率为中等，评价为B 等级；统统不符合以上条件者，产生偏差的概率非常高，评价为C级别［13］。收纳的8篇文章中试验资料进行随机分配，但未介绍分配方式，8 个试验文章质量等级评估均为“B”级（见图2）。

表1 采纳文献的特点

2.3 meta分析结果

2.3.1 效果评估 试验组NEC发生率为2.73%（55/2 014），对照组为6.38%（126/1 976），P=0.83、I2=0；使用固定模型来分析：OR=0.42，95% CI（0.30，0.58）显示两组差异有统计学意义（P＜0.000 01）；推断预防应用Gln 制剂治疗可防止早产儿NEC的产生（见图3）。

2.3.2 发布偏倚 漏斗图的表达方式可以直观目测采纳文章发布偏倚存在与否，制作漏斗图（见图4），可见漏斗图上各点围绕各独立研究效应点估计值基本呈对称分布，揭示文章不存在发表偏倚。

3 讨 论

图2 RCT类文献偏倚风险图

图3 Gln预防早产儿NEC的meta分析森林图

图4 纳入文献发布偏倚漏斗图

3.1 Gln 预防应用方案分析 依据纳入的8 篇文章中描述，有5项研究试验组采用麦滋林口服或鼻饲［0.30 g/（kg·d）］；其余3项研究试验组分别采用谷奥胃管注入（0.33 g/q12h）、Gln 口服或鼻饲［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-Gln 静脉注射［0.20 g/（kg·d）］，观察预防NEC 的效果，由此可知各试验中给药方式及药物剂型有些许不同。

3.2 Gln 预防NEC 有效性分析 NEC 发病机制尚不明确。有研究发现，肠黏膜屏障损害可能与其发病有关［14-15］。Gln 作为人体所需的条件必需氨基酸，在维持肠黏膜完整性，减少肠黏膜受损、缺血坏死等方面具有不可替代的作用，具体表现为：⑴Gln 在调节肠黏膜紧密连接蛋白功能中起着重要作用，一旦缺失将显著降低紧密连接蛋白的表达，从而降低肠屏障功能的完整性［16］；⑵Gln 一方面可激活TLRs 信号通路并通过核因子（nuclear factor kappa-B，NF-κB）、MAPK、PI3K-Akt 等多种信号途径调节肠道炎症反应，进而阻止炎症过程的进展；另一方面，可降低toll样受体2（toll-like receptor，TLR-2）、toll 样 受 体4（toll-like receptor，TLR-4）以及caspase-3的表达和DNA的降解［17］，从而减少肠上皮细胞凋亡，减少肠黏膜受损；⑶Gln 可促进诱导性一氧化氮合酶（in-ducible nitric oxide synthase，iNOS）甲基化，遏制iNOS 的表达，降低过量的NO 形成，降低缺血再灌注造成的肠道损害［18］；另一方面，Gln 可通过减少高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）的表达，削弱肠道黏膜的通透性来恢复缺血再灌注中的肠道屏障损害［19］；此外，Gln 可维持小肠上皮内γδT 淋巴细胞的数量来降低TNF-α、IL-1等细胞炎症因子的表达，减弱肠屏障的再灌注损害［20］。由此可知，Gln的预防应用对减少NEC的罹患率有重要的临床意义。

本meta分析存在一定的局限性：⑴在检索结果方面，纳入文献数量偏少，且文章中Gln制剂来源及给予方式存在一定差异，对研究结果存在一定影响；⑵因检索文献对随机序列的产生及随机方法是否正确、分配隐藏、对是否存在选择性报告以及对完成数据的描述情况等未作详尽阐述；⑶采纳的文章样本量参差不齐，对本试验结局存在一定的影响。由上述内容可知，为了深入评价Gln 制剂预防早产儿NEC是否有效、可行，尚且需要多中心、大样本、高质量的探索来证实。