刁喜财 黄嘉珩 林创鑫 郭予立 林本丹 胡奕山 周来喜

汕头市中心医院中山大学附属汕头医院骨外一科 515031

退行性膝关节炎是严重危害老年人健康的常见疾病，曾经一度是引起患者残疾的主要病因。20多年前的统计数据显示，欧美每年至少有110 万人进行人工全膝关节置换手术，而且这个数量还在以每年11%的速度高速增长［1］。同时，有研究显示，东方人的膝关节骨性关节炎发病率高于西方人。仅2012 年，我国做全膝关节置换手术的患者就达到20 万例［1］。随着世界老龄化和我国老人人口的增长，这个数据在未来还会进一步增加。

自20世纪70年代以来，全膝关节置换术广泛应用于临床；全膝关节置换手术也已经成为老年重度膝关节炎症疗效最确切的治疗方法［2-5］。然而，关于双侧膝关节炎症的患者，利大于弊还是弊大于利，目前尚存在争议［6-9］。有研究表明，双侧同期行全膝关节置换手术的患者肺栓塞风险、病死率、输血率会明显升高［110-11］。而近年来越来越多文献表明，一期行双侧全膝关节置换与一期行单侧全膝关节置换的病死率、肺栓塞风险差异无统计学意义［12］。

本研究旨在通过回顾性分析近1 年来在本院完成全膝关节置换手术的患者，从疼痛视觉评分、住院时间、HSS 关节评分、并发症发生率等方面对比一期双侧与单侧全膝关节置换疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：⑴参考2018年版骨关节炎诊断指南确诊；⑵2019 年1 月1 日至12 月31 日因保守治疗无效在本院行全膝关节置换的膝骨关节炎患者；⑶全身条件能耐受手术；⑷精神状况正常，能配合功能锻炼；⑸患者对治疗方案知情同意；⑹年龄50～90 岁之间。排除标准：⑴伴有严重股骨及胫骨缺损者；⑵翻修手术者；⑶合并肝、肾功能障碍者；⑷出血性血液病患者及接受抗凝药物治疗的患者；⑸既往合并下肢静脉血栓、心脑血管血栓病史及其他周围血管病患者。

1.2 一般资料 选取2019 年1 月1 日至12 月31 日在本院行全膝关节置换手术的患者96 例，男10 例，女86 例，年龄范围53～86 岁，年龄69.29 岁。其中行单侧全膝关节置换术60 例（单侧组），年龄（68.77±8.13）岁；行双侧全膝关节置换术36 例（双侧组），年龄（70.17±5.28）岁。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义（均P＜0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位。常规消毒铺巾，取前正中纵行切口，膝关节屈曲90°，逐层切开，切除半月板交叉韧带，显露胫骨平台和股骨髁，行胫骨上端水平截骨，股骨髁远端截骨，股骨髁前后截骨，股骨远端前后斜行截骨，髌骨后方截骨，安装假体和试模，固定假体后冲洗闭合切口。双侧膝关节置换术患者同时消毒双侧术区，在一侧伤口完全闭合包扎后覆盖无菌铺巾，然后开始对侧手术。

1.4 观察指标 记录患者性别、年龄，术前、术后血常规；分析血红蛋白和红细胞计数变化；记录患者术后并发症发生情况；记录患者住院时间；记录患者术前、术后第1、3、15 天疼痛视觉模拟（VAS）评分和术前、术后第3、15 天膝关节HSS评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件分析。血红蛋白、红细胞计数、HSS 评分、VAS 评分、住院天数经统计学分析均符合正态分布，以（）表示。采用单因素方差分析比较两组患者年龄、血红蛋白、红细胞计数、HSS 评分、VAS 评分，进一步组间两两比较采用t 检验。是否发生伤口并发症（如红肿、渗出）、死亡、肺栓塞均作为分类型变量采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前、术后血红蛋白水平对比 单侧组与双侧组术前血红蛋白水平差异无统计学意义（P=0.575）。术后，两组血红蛋白都明显减少；双侧组血红蛋白水平明显低于单侧组，差异有统计学意义（t=2.078，P=0.040）。见表1。

2.2 两组术前、术后红细胞计数对比 单侧组与双侧组术前红细胞计数差异无统计学意义（P=0.969）。术后，两组红细胞计数都明显减少；双侧组红细胞计数明显少于单侧组，差异有统计学意义（t=2.388，P=0.019）。见表2。

2.3 两组术前、术后VAS 评分对比 两组术前、术后第1、3、15 天VAS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.4 两组术前、术后膝关节HSS 评分对比 单侧组术前膝关节HSS评分高双侧组（P＜0.05）；两组术后第3、15天膝关节HSS评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

2.5 两组住院天数对比 单侧组住院天数为（13.83±6.93）d，双侧组为（13.92±7.85）d，差异无统计学意义（t=0.957，P=0.516）。

2.6 两组术后并发症比较 两组均无伤口深部感染、翻修、肺栓塞或者死亡病例。

表1 两组术前、术后血红蛋白水平比较（,g/L）

表1 两组术前、术后血红蛋白水平比较（,g/L）

组别单侧组双侧组t值P值差值16.27±13.69 24.41±14.97-2.724 0.008 n 60 36术前129.70±16.59 131.50±12.36-0.563 0.575术后113.43±13.84 107.09±15.50 2.078 0.040

表2 两组术前术后红细胞计数比较（×1012/L）

表2 两组术前术后红细胞计数比较（×1012/L）

组别单侧组双侧组t值P值n 60 36术前4.36±0.58 4.36±0.48-0.038 0.969术后3.80±0.53 3.53±0.56 2.388 0.019差值0.55±0.457 0.83±0.503-2.776 0.007

表3 两组术前术后VAS评分比较（,分）

表3 两组术前术后VAS评分比较（,分）

组别单侧组双侧组t值P值术后第15天2.53±1.63 2.67±1.88 0.715 0.172 n 60 36术前8.40±0.96 8.36±0.99 0.845 0.343术后第1天5.48±1.36 5.58±1.78 0.773 0.380术后第3天4.23±1.54 4.53±1.46 0.359 0.738

表4 两组术前术后膝关节HSS评分比较（,分）

表4 两组术前术后膝关节HSS评分比较（,分）

组别单侧组双侧组t值P值n 60 36术前47.22±5.44 41.44±3.87 5.893＜0.001术后第3天79.52±5.90 79.58±6.51 0.959 0.355术后第15天89.30±4.30 89.47±4.52 0.854 0.495

3 讨 论

随着医疗技术的发展，全膝关节置换手术日趋成熟，临床效果也越来越确切，越来越多膝关节严重退变的患者选择全膝关节置换手术。大部分文献对比一期和分期进行双侧全膝关节置换术后得出结论：一期同时行双侧膝关节置换的患者病死率、肺栓塞发生率以及术后并发症发生率都要明显高于分期行双侧全膝关节置换的患者。甚至有研究对比术后30 d到1年后病死率。

本研究96 例患者中，对比有明显统计学差异的数据主要是血红蛋白以及红细胞计数的变化，而这2 个变化并没有数据显示会危及患者生命，因为就算在有报道死亡患者的文献分析中，死亡的原因主要是肺栓塞，而非低血容量性休克。但是，因为双侧全膝关节置换手术比仅单侧全膝关节置换手术会增加失血量，在准备为患者行双侧全膝关节置换的时候，需要比为单侧全膝关节置换更加重视监测患者血常规和全身情况。单侧组和双侧组术后VAS 评分和HSS 评分都明显改善，同时，两组住院天数差异无统计学意义。一期行双侧全膝关节置换能够更快改善患者疼痛和不适症状，让他们更早融入到社会中。

既往报道，全膝关节置换病死率为0.16%～0.77%［13］，发生死亡的原因主要是肺栓塞或者下肢静脉血栓。然而，本研究中，无论单侧还是双侧全膝关节置换都没有发生死亡、肺栓塞病例。而且，近年来，随着抗凝药物的普及使用以及围手术期对患者重点指标的监测，肺栓塞或者下肢静脉血栓引发的死亡有明显下降趋势［2］。相反，双侧重度膝关节炎患者分期开展全膝关节置换手术，反而需要承担二次麻醉风险和围手术期风险［14］。

综上所述，如果患者术前准备充分，没有贫血症状，一期行双侧全膝关节置换手术风险与单侧全膝关节置换相比并不会明显增加，术后疗效差异无统计学意义。