尹楠

大连市第三人民医院肾内科 116033

血液透析是治疗终末期肾病的有效手段，根据半透膜原理经对流或弥散的形式将体循环中的有害物质和代谢废物排出体外，维持机体酸碱和电解质平衡，减轻机体负担，控制疾病发展，延长生存期［1-2］。血液透析治疗的关键在于建立有效的血管通路，PICC 具有创伤较小、简便、快捷、血流量大等优势，是常用的建立血管通路方式。但因其属于侵入性操作，易并发导管相关性血流感染。导管相关性血流感染会导致患者出现寒战、畏寒、发热等全身症状，加上终末期肾患者多伴有全身多系统疾病，机体抵抗力相对较差，会影响病情恢复，严重时可引起多器官衰竭、休克，甚至死亡［3-4］。本研究分析血液透析患者发生PICC 相关性血流感染的相关影响因素，旨在为临床制定相应的防治措施提供指导，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 回顾性分析2017 年1 月至2020 年5 月在本院行PICC 置管的302 例血液透析患者临床资料，年龄（62.78±12.68）岁（34～78岁）；女133例，男169例；置管时间（21.90±6.27）d（1～84 d）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合血液透析治疗适应证；临床资料完整；行PICC 置管。（2）排除标准：合并其他器官功能衰竭；精神疾病；合并恶性肿瘤性相关疾病；临时留置静脉导管；血液系统疾病。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 收集入组患者性别、置管部位、年龄、穿刺次数、导管留置时间、合并糖尿病、定期更换辅料、营养不良、体质量指数等一般资料，分析血液透析患者发生PICC相关性血流感染的影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件分析数据，用（）表示计量资料，用t 检验；以n（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素使用logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素 302 例患者中出现导管相关性血流感染27 例（8.94%）。导管相关性血流感染组年龄≥70 岁、穿刺次数＞3 次、合并糖尿病、导管留置时间＞14 d、营养不良、未定期更换辅料、股静脉穿刺比例高于非导管相关性血流感染组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、体质量指数相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 多因素 Logistic 回归分析：穿刺次数＞3 次、年龄≥70 岁、合并糖尿病、营养不良、导管留置时间＞14 d、股静脉穿刺、未定期更换辅料是血液透析患者发生PICC 相关性血流感染的独立危险因素（P＜0.05且OR≥1），见表2。

表1 血液透析患者发生PICC相关性血流感染的因素单因素分析[n（%）]

表2 血液透析患者发生PICC相关性血流感染的多因素分析

3 讨 论

PICC 置管具有并发症发生率低、置管快速、操作简单等优势，药物可经外周静脉直接进入中心静脉，减少反复穿刺与药物刺激给患者造成的痛苦，且留置时间较长，能减少对血管所致的损伤，是血液透析建立血管通道的常用方式［5］。但PICC 置管属于侵入性操作，血管内异物在置管过程中会与外界相通，易导致患者出现PICC 相关性血流感染，延长住院时间，增加治疗费用，严重时可引起全身性感染或败血症，威胁患者生命安全［6］。

本研究结果显示，穿刺次数＞3 次、年龄≥70 岁、合并糖尿病、营养不良、导管留置时间＞14 d、股静脉穿刺、未定期更换辅料是血液透析患者发生PICC 相关性血流感染的独立危险因素。分析原因在于：（1）年龄≥70 岁。随着年龄增长，机体免疫功能下降、营养状态下降、各项器官功能逐渐衰竭、合并疾病较多等，对外界细菌抵抗能力会下降，易受到病原菌侵袭，同时血管条件也会随着年龄不断增长发生变化，增加血管脆性，容易破损，增加导管相关性血流感染发生风险。患者认知能力亦会随着年龄不断增长逐渐下降，对疾病相关知识、注意事项、护理等理解欠佳，降低自我护理能力，易出现导管相关性血流感染［6-7］。（2）穿刺次数＞3 次。PICC 置管时反复穿刺易损伤血管内壁和皮下组织，使局部组织修复时间延长，增加细菌侵入，易出现导管相关性血流感染。（3）合并糖尿病。糖尿病会引起外周血管与皮肤病变，降低皮肤抵力；诱发血管内皮损伤，增加血管狭窄、血栓发生。当患者长期处于高血糖状态，蛋白质合成会相应减少，机体免疫功能下降，削弱对毒素、细胞的灭杀作用，增加感染风险。高糖状态可对中性粒细胞和白细胞功能形成抑制，减弱白细胞杀菌功能；易诱发活性氧产生，损伤机体细胞；糖代谢紊乱会减少机体细胞因子分泌，对T 细胞吞噬、趋化等免疫功能造成影响，增加导管相关性血流感染发生率［8-9］。（4）导管留置时间＞14 d。导管置入24～48 h后便有纤维蛋白鞘于导管周围包绕并形成一层纤维膜，为微生物提供良好的寄生、繁殖场所。随着导管置入时间延长，细菌大量繁殖、迁移，并在导管上黏附定植，且不会易受到抗菌药物和宿主吞噬细胞作用，进而增加感染风险［10-12］。（5）营养不良。终末期肾病患者长期受到疾病困扰，易出现营养摄入不足，患者易出现营养不良，体质弱，机体抵抗外界病原菌能力会随之降低，增加感染风险［13］。（6）未定期更换辅料。PICC 留置敷料未定期更换，浸满渗出液、血液的敷料能提供给各种病原菌有利的生存环境，可能会随着导管侵入机体，增加感染发生率。（7）股静脉穿刺。股静脉位于腹股沟区，该位置靠近肛门、会阴，且汗腺相对发达，粪便、尿液等排泄物易污染导管出口，增加感染发生发生概率。

因此临床需加强相关防治措施，预防导管相关性血流感染发生：（1）置管前对患者是否合并糖尿病、免疫状态、营养状况等做出全面评估，定期测量血糖，遵医嘱正确使用胰岛素等药物，严格控制血糖水平。根据患者实际情况制定针对性的饮食计划，叮嘱其多食用高能量、高蛋白食物，确保患病期间摄入足够营养，提高机体免疫力。（2）加强PICC置管护士的技术培训，实行PICC 资格认证制度与导管维护专人制度，经考核合格后方可实施导管操作和维护，且可在B 超引导下穿刺，避免置管过程中“盲刺”，以减少不必要的损伤，提高置管安全。（3）严格执行无菌操作，对环境严格消毒，定期更换管口敷料，加强导管日常管理。（4）静脉置管时尽可能选择颈内静脉或锁骨下静脉，若必须取股静脉置管，则置管腔严格消毒，严格把握拔管指征，尽量减少导管留置时间。

综上所述，穿刺次数＞3 次、年龄≥70 岁、合并糖尿病、营养不良、导管留置时间＞14 d、股静脉穿刺、未定期更换辅料是血液透析患者发生PICC 相关性血流感染的独立危险因素，针对上述危险因素，临床需实施个性化的防治措施，以减少导管相关性血流感染发生。