郭建业 莫锦玲 何钊 黎广荣 盘毅辉 丁勇强

东莞市中堂医院 523220

创伤是世界范围内最主要的致死原因之一，每年约580万人死于创伤，创伤已经严重导致了全球疾病经济负担的16.0%～20.0%［1-2］。重症创伤是指创伤严重度评分（ISS）＞15 分的创伤患者，严重破坏了全身器官的结构及功能的完整性，且大大削弱机体的免疫功能，容易引起患者生理功能的耗竭，对患者的生存质量及生命安全有巨大的威胁［3-4］。肠内营养（EN）是危重症创伤患者及胃肠道术后患者重要的营养支持途径，有效减少肠内细菌移位，显著控制或缓解慢性炎症性肠病。肠内营养相关性腹泻（ENAD）是指持续肠内营养48 h后，患者出现不同程度的腹泻，与营养液的成分、输注温度、速度密切相关，能够引起患者的病情进一步加重，降低患者抵抗力，延长了患者的住院时间及增加治疗费用，甚至还会引起相关疾病的病死率上升［5-6］。本研究在常规治疗基础上加用健脾利湿法对重症创伤患者肠内营养相关性腹泻（ENAD）治疗40 例，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年6 月至2020 年10 月期间本院收治的重症监护室内重症创伤患者80 例，随机对照试验分为两组，各40 例。对照组男24 例，女16 例；年龄范围为26～83 岁，年龄（59.12±10.62）岁。观察组男24 例，女16 例；年龄范围为28～81 岁，年龄（58.87±10.83）岁。纳入标准：（1）按照AIS-ISS 评分为主，参考GCS 评分、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）＞15分，筛选出ISS评分＞20分，使用肠内营养后出现的患者；（2）依从性良好，各项资料数据完整，所有重症创伤患者自愿主动配合本研究；（3）确诊为肠内营养相关性腹泻（ENAD）的患者。排除标准：（1）入院时已存在腹泻，ENAD 患者ISS 评分＞50 分，生命体征不稳定（静脉使用血管活性药物），多脏器功能衰竭，消化道损伤严重；（2）抗生素相关性腹泻，腹部外伤未完成消化道修补重建者；（3）肠内营养制剂过敏无法行肠内营养制剂的使用；（4）所用中药过敏者，正在参加其他试验研究；（5）依从性差、不能配合治疗、在研究期间自行退出、擅自使用其他影响疗效判断的受试者。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 使用时机。重症创伤者的生命体征稳定，排除消化道损伤或完成消化道修补重建，尽早使用肠内营养，鼻饲肠内营养间隙给予肠内营养，1剂/d，早晚2次鼻饲口服用。对照组给予常规治疗。在使用肠内营养制剂［肠内营养混悬液500 ml，纽迪希亚制药（无锡）有限公司］出现腹泻时，调整使用营养泵持续泵注（泵入速度50～100 ml/h），并配合使用加温棒持续加热（37℃～40℃）鼻饲法，蒙脱石散止泻及双歧杆菌、乳杆菌三联活菌片（2 片，3 次/d，0.5 g，内蒙古双奇药业股份有限公司）的使用，根据生化结果调整电解质紊乱，行粪便细菌培养，检测患者粪便有无细菌感染，若出现肠道感染时，及时调整抗生素的使用治疗肠道感染。观察组在对照组基础上给予健脾利湿法中药方剂（广东一方制药有限公司）治疗，党参20 g、苍术10 g、茯苓15 g、甘草6 g、白扁豆10 g、薏仁30 g、怀山药10 g、莲子肉10 g、砂仁10 g、桔梗6 g、附子10 g（先煎）、1剂250 ml/d，早晚2次鼻饲服用。观察两组患者体温、血压、心率、呼吸频率、腹泻次数、腹泻量、电解质情况。

1.3 评价标准 （1）比较两组患者实施开始肠内营养的第1、3、5、7 d 肠内营养耐受性评分（ENTS），第1、3、5、7 d大便半定量评分（Hart 评分）及腹泻的发生率，肠内营养的总时间，入住ICU 时间的差异。（2）肠内营养耐受性评分。0～1分：按原始速度加倍；1～2分：维持原速度；3～4分：根据10 ml/h 速度减量；＞5 分：暂停肠内营养或更换营养途径，见表1。（3）Hart腹泻量表。对当日的每次排便均实施计算评分，分值相加即为总评分，见表2。（4）腹泻发生率。按照ENAD 患者Hart评分计算腹泻发生率，Hart评分≥12分为腹泻，腹泻发生率=根据每组≥12 分的ENAD 患者数除以每组患者的总数。（5）肠内营养总时间。观察并计算两组ENAD 患者从开始肠内营养到停止肠内营养的时间。（6）入住ICU 时间。观察并计算两组ENAD 患者入住ICU 至转出ICU的时间。

表1 肠内营养耐受性评分

表2 Hart腹泻评分量表

1.4 统计学方法 运用SPSS23.0 软件包计算分析，采用Epidata 软件对ENAD 患者数据录入，计量资料以均数±标准差（）表示，用t 检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肠内营养耐受性评分比较 第1 d，两组患者肠内营养耐受性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第3、5、7 d，观察组肠内营养耐受性评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表3。

表3 两组患者肠内营养耐受性评分比较（，分）

表3 两组患者肠内营养耐受性评分比较（，分）

组别观察组对照组t值P值n 40 40 1 d 1.19±1.37 1.67±1.02 1.778 0.079 3 d 1.18±0.29 2.69±0.78 11.476＜0.001 5 d 1.06±0.57 2.06±1.08 5.179＜0.001 7 d 1.05±0.99 3.38±1.97 6.683＜0.001

2.2 两组患者Hart 评分比较 第1、3、5、7 d，观察组Hart 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者Hart评分比较（，分）

表4 两组患者Hart评分比较（，分）

组别观察组对照组t值P值n 40 40 1 d 10.18±1.82 11.76±2.73 3.046 0.003 3 d 8.71±1.01 9.46±1.15 3.099 0.002 5 d 7.51±1.69 8.68±1.42 21.518＜0.001 7 d 3.38±1.97 4.73±2.09 10.416＜0.001

2.3 两组患者腹泻发生率、肠内营养总时间及入住ICU 时间比较 观察组腹泻发生率、肠内营养总时间、入住ICU 时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者腹泻发生率、肠内营养总时间及入住ICU时间比较

3 讨 论

近年来，随着各种社会事故逐渐增多，从而也增加了危重症创伤患者的发生风险，肠内营养（EN）是重症创伤患者最重要的营养支持方式，能够有效的为患者提供足够的营养物质，大大的改善营养代谢与肠道血液灌注，保持胃肠道的吸收功能，促进肠蠕动，可以减轻全身炎性反应，维持胃肠道黏膜的屏障功能，且显著降低肠道的通透性，可为免疫功能、细胞修复提供良好的物质基础，促进身体早日恢复［7-8］。EN 具有安全、有效、简便特点，不但方便可靠，而且能满足人体正常的代谢需要，最终可以有效的降低危重症患者的病死率，但在对重症创伤患者进行EN 时会伴有多种并发症，在EN 补给48 h 后，EN 患者容易出现不耐受现象，肠内营养相关性腹泻（ENAD）是行EN最常见的胃肠道并发症，延缓疾病的恢复。通过一些温度调节、控制输注速度等手段才能缓解患者症状，患者往往由于出现腹泻而被中止EN 的支持，严重者会出现发热、电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡［9-11］。腹泻的防治方法多种多样，是能够通过药物和非药物进行治疗，其中药物有止泻药（存在便秘的风险）、抗生素（造成抗生素相关性腹泻）、膳食纤维（不能够起到减少腹泻及ICU 入住时间）及益生菌（需要在特定的ICU 患者中使用）等［12］。

蒙脱石散是一种新型消化道黏膜保护剂，能够有效的结合黏液糖蛋白，吸附多种病原体，并通过肠道蠕动排出体外，可以有效的降低肠黏膜损伤程度，显著改善肠道黏膜防御功能，从质和量上修复及增强肠黏膜屏障对致病因子的防御功能，促进黏膜屏障功能恢复［13-14］。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片的成分包括长型双歧菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，有效的抑制致病菌繁殖，补充正常生理细菌，有利于益生菌生长，还能显著改善胃肠道微生物生态平衡，增强内源性保护，激活巨噬细胞功能，改善肠黏膜局部防御功能，促进肠道恢复正常生理和加强机体免疫功能，还可以形成生物保护膜，改善营养物质的吸收，阻止病原菌入侵［14-15］。

中医学认为肠内营养相关性腹泻属于“泄泻”的范畴，“大肠脉络失养”。近年来，中药治疗肠内营养相关性腹泻的方法很多，中医认为EN 患者脾胃虚弱，健脾利湿法中药方剂治疗，具有调节免疫功能、抗炎镇痛、改善微循环的作用；党参（补中益气），苍术（健脾燥湿），茯苓（具有健脾利湿，通利关节之效），甘草（健脾和中，调和诸药），白扁豆、薏苡仁（均具有健脾功效），怀山药、莲子肉（助党参、白术、茯苓以健脾益气，兼能止泻），砂仁（醒脾和胃，行气化滞），桔梗、附子（宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金）［16-17］。

本研究结果发现，两组第1 d 肠内营养耐受性评分（ENTS）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组第3、5、7 d 肠内营养耐受性评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组第1、3、5、7 d Hart 评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组腹泻发生率、肠内营养总时间、入住ICU 时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，健脾利湿法对重症创伤患者肠内营养相关性腹泻（ENAD）能够显著降低肠内营养耐受性评分（ENTS）及第1、3、5、7 d Hart评分，患者的快速康复可有效减轻创伤的痛苦，有效的减少了ENAD 腹泻的发生率、肠内营养的总时间及入住ICU 时间，减轻了患者的经济负担，值得临床大力推广应用。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。

伦理问题：作者申明已经医院医学伦理委员会审核同意，并履行告知义务，签署知情同意书。