邓志士，刘佩佩，雷锦辉，刘师文，龚甜，熊英

（1.江西省高安市人民医院，江西 高安 330800；2.江西省疾病预防控制中心，江西 南昌 330029）

肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的一种在东亚特别是中国流行的鼠传疾病[1]，全球病死率为1%～5%[2]。其发病机制可能是一个复杂的多因素过程，包括免疫反应、血小板功能障碍和内皮细胞屏障功能失调[3]。发病早期采用有效的实验室诊断方法提高诊断率对提高HFRS患者治愈率，降低病死率，减轻疾病负担非常重要[4]。

HFRS早期实验室诊断传统方法为血清特异性IgM抗体检测[5]，主要方法包括是酶联免疫吸附测定（ELISA）和胶体金法。然而IgM抗体检测在早期临床标本应用中显示出较高的假阴性率，易漏诊[6-7]。用随着病毒核酸检测技术的进步，不同类型的实时荧光PCR法在汉坦病毒检测方面应用也有报道[8-10]，但是目前尚未见关于核酸检测和IgM抗体检测在HFRS早期病例诊断中的价值比较研究。

本研究对93例HFRS疑似病例急性期血清标本进行回顾性检测分析，采用实时荧光RT-PCR法检测汉坦病毒核酸，采用ELISA和胶体法检测汉坦病毒IgM抗体，比较核酸检测和血清学IgM检测在HFRS早期病例诊断中的价值，为HFRS早期诊断提供更多依据。

1 材料与方法

1.1 样本来源 收集高安市人民医院2020年5月至2021年5月HFRS疑似病例急性期血清标本（发病至采样≤7 d）93例，冻存于-70℃以下冰箱。疑似病例符合流行性出血热诊断标准定义（WS278-2008）。

1.2 试剂和仪器 汉坦病毒IgM抗体检测试剂盒（北京万泰）、核酸提取试剂（Qiagen）、核酸扩增试剂（Thermo fisher Scientific）、核酸提取仪(Qiagen，96)、荧光定量PCR仪（ABI，7500型）、酶标仪（安图斯，anthous 2010）。

1.3 核酸检测 采用核酸提取仪提取血清样本核酸,采用双重实时荧光RT-PCR检测汉坦病毒核酸，具体参照文献[11]，该法最低检出限为10 copies/μl。

1.4 IgM抗体检测 汉坦病毒IgM抗体检测分别采用ELISA法和胶体金法，具体按照操作说明进行。

1.5 统计分析 采用WPS表格记录数据，采用SPSS 22.0软件按配对设计的卡方检验分析（Mc-Nemanr检验）进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义，并用Kappa系数分析检测结果的相关性。

2 结果

2.1 病例信息 高安市人民医院是江西省HFRS监测定点医院。样本和数据收集于高安市人民医院传染科病房，时间为2020年5月至2021年5月。按照《流行性出血热诊断标准》，共收集到93例疑似HFRS病例，男性51例，女性42例，年龄6～89岁（平均46.95岁），发病到血清采集时间为0～7 d，中位数4 d。

2.2 核酸检测结果 实时荧光RT-PCR法检出汉坦病毒核酸阳性43例，阳性率46.24%，病毒型别均为汉滩型汉坦病毒。

2.3 IgM抗体结果 93份血清标本中ELISA法和胶体金法分别检出检出IgM阳性33例、32例，阳性率分别为：35.48%、34.41%，见表1。经配对设计的卡方检验分析，两种血清学方法检测结果差异无统计学意义(P=1＞0.05)，Kappa值为0.976。

表1 两种血清学方法检测IgM抗体符合率对比表

2.4 核酸检测与抗体结果比较 核酸检测与ELISA结果比较，见表2。ELISA法和核酸检测法检测结果差异有统计学意义 （P=0.002＜0.05)。Kappa值为0.780。两种方法符合率89.25%（83/93）。以实时荧光RT-PCR法为标准[12]，ELISA法灵敏度76.74%（33/43），特异度100%（50/50），阳性预测值100%（33/33），阴性预测值83.33%（50/60），准确度89.25%（83/93）。

表2 核酸检测与ELIS法结果对比表

核酸检测与胶体金法结果比较，见表3。胶体金法与核酸检测结果差异有统计学意义(P=0.001＜0.05），Kappa值为0.758。两种方法符合率88.17%（82/93）。以实时荧光RT-PCR法为标准[12]，胶体金法灵敏度74.41%（32/43），特异度100%（50/50），阳性预测值100%（32/32），阴性预测值81.97%（50/61），准确度88.17%（82/93）。

表3 核酸检测与胶体金法结果对比表

2.5 血清抗体IgM和病毒核酸检出情况与发病后血清采集时间关系 ELISA结合胶体金法共检出IgM抗体阳性33份，血清抗体IgM和病毒核酸检出情况与发病后采集时间关系，见图1。10例IgM抗体阴性病毒核酸阳性标本中6份发病至采样时间≦3 d，平均3 d。

图1 血清IgM抗体和病毒核酸检出情况与发病后血清采集时间比较图

3 讨论

HFRS的典型症状包括：发烧、头痛、全身肌肉和腰痛等流感样症状，以及厌食、恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状，最重要的是急性肾损伤。典型的HFRS分为五个阶段：发热、低血压、少尿、多尿和恢复期[13]。典型症状临床诊断难度不大，但是不典型HFRS病例非常多，尤其是儿童[14]，对非典型症状和体征往往难以诊断，甚至误诊。据报道，HFRS可误诊为结石性胆囊炎、急性胰腺炎、胆管炎、阑尾炎、胃肠道出血[15]。因此，早期、快速、准确的检测技术，对准确判断HFRS，及时开展有效治疗，对降低危重比率和改善预后具有非常重要的意义[11]。

HFRS潜伏期4 d～45 d，多为7 d～14 d，多数患者在发病初期就可能产生特异IgM抗体，ELISA法检测汉坦病毒特异性IgM曾被认为是诊断急性汉坦病毒感染最有价值和最广泛使用的方法。本研究结果显示以荧光RT-PCR法为标准，ELISA法和胶体金法特异度均为100%，准确度分别为89.25%、88.17%。93份样本中胶体金法与ELISA法结果仅1例出现不一致，阳性率差异无统计学意义，而胶体金法相对ELISA法操作更简单，时间更短，不需要特殊仪器设备，据此推荐胶体金法检测IgM抗体进行汉坦病毒感染快速筛查。

由于个体差异或检测方法的局限，常见抗体检出率低[6]，或患者首次IgM抗体阴性之后继续采血检测出现IgM阳性的报道[5,7]。马有祥[16]研究报道IgM抗体检测阳性率与病后血清采集时间有关系，在病人发病3 d以后IgM抗体检测更具有实用价值。本研究中以实时荧光RT-PCR法为标准，ELISA法灵敏度76.74%,胶体金法灵敏度74.41%。实时荧光RT-PCR法检出阳性率高于ELISA法和胶体金法，该法灵敏、准确、可对病毒分型，适用于HFRS早期病例实验室诊断。10份IgM抗体阴性病毒核酸阳性标本中，6份（60%）样本病后血清采集时间≦3 d，提示发病后血清采集时间小于等于3 d的样本进行IgM抗体检测容易出现漏诊。

随着病毒核酸检测技术的进步，实时荧光RT-PCR技术因灵敏、特异、易于标准化的特点已经被广泛应用于病毒分子诊断中。新冠疫情之后，基层核酸检测能力大大提升，县级以上的医疗结构都已具备实时荧光RT-PCR检测能力。

因此我们建议医疗机构运用实时荧光RTPCR法对疑似HFRS早期病例，尤其是发病3 d内的病人进行实验室诊断，提高实验室诊断的阳性率，减少漏诊，切实做到早诊断、早治疗。