邹净亭，倪 晨，聂倩雯，孟凡文

（苏州口腔医院，江苏 苏州 215008）

阻生齿是指在颌骨内位置不当、不能萌出到正常咬合位置的牙齿。最常见的阻生齿是下颌第三磨牙。对于下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙的患者来说，在对其进行阻生齿拔除术后，其第二磨牙远中易出现骨质缺损，从而可导致其术后牙齿敏感不适，严重者可并发牙髓炎。为了预防此情况的发生，在对此类患者进行阻生齿拔除术时通常需要为其植入人工骨粉，以促进术后其第二磨牙远中骨组织的再生。对于接受阻生齿拔除同期植骨术的下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者来说，影响其术后第二磨牙远中骨组织再生及修复效果的关键因素是术中使用生物膜屏障对软组织中成纤维细胞进行阻挡的质量。医用胶原蛋白海绵是从牛跟腱提取出的Ⅰ型胶原蛋白基质经纯化、交联、冻干等制成的一种多孔柔软的海绵状医用生物材料，具有充当充填物、快速止血、防止组织粘连、加速创口愈合等多种作用。医用胶原蛋白海绵能为成纤维细胞提供可附着场所，且其降解后形成的脯氨酸、赖氨酸等氨基酸可为胶原纤维的生成提供养料，进而可加速软组织的再生，促进创口愈合。将医用胶原蛋白海绵填入组织创面后，可隔绝外部的污染物和刺激源，且能迅速与创面紧密贴附，吸收水分，封闭血管口，进而可快速止血。另外，医用胶原蛋白海绵的网状结构还能吸附、聚集及激活血小板和凝血因子，促使机体启动内源性凝血机制。该材料还可稳定血凝块，防止血凝块下沉压迫神经。本文主要是研究对下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者进行阻生齿拔除同期植骨术中用医用胶原蛋白海绵作为屏障膜对其第二磨牙远中成骨效果的影响。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2018 年7 月至2019 年6 月期间我院接诊的20例下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者作为研究对象。其纳入标准是：病情均符合下颌第三磨牙低位阻生的诊断标准，且阻生齿毗邻第二磨牙；具有进行阻生齿拔除同期植骨术的指征；一般状况良好；知晓本研究的方法和目的，并签署了自愿参与本研究的《知情同意书》。其排除标准是：阻生齿存在严重的冠周炎；全口牙的社区牙周指数（community periodontal index，CPI）＞3 ；相邻第二磨牙远中邻面颈部以下缺失或龋坏，无保留价值；下颌第二磨牙或第三磨牙发生根尖周炎；对进行阻生齿拔除同期植骨术存在禁忌证。随机将其分为观察组（n=10）与对照组（n=10）。在对照组患者中，有男性患者6 例，女性患者4 例；其年龄为25 ～45 岁，平均年龄为（30.24±3.47）岁。在观察组患者中，有男性患者5 例，女性患者5 例；其年龄为26 ～45 岁，平均年龄为（30.57±3.62）岁。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患者均进行阻生齿拔除同期植骨术，术前询问其阻生齿毗邻的第二磨牙远中是否有冷热刺激等不适感，用探针探查其牙周的深度，并对其进行口腔锥形束CT（CBCT）检查和X 线曲面断层检查，明确其阻生齿的阻生类型、牙根数目、牙根走向及牙槽骨吸收的情况，记录其阻生齿毗邻的第二磨牙远中牙槽骨嵴至釉牙本质交界的距离。术前，让患者用复方氯己定含漱液漱口3 min。用2%的盐酸利多卡因对患者进行下牙槽神经和颊舌神经阻滞麻醉，对其口腔颌面部进行常规的消毒铺巾。待麻醉起效后，根据其牙齿阻生的类型设计龈瓣，并进行去骨、分冠、分根、阻生齿拔除等操作。将阻生齿拔除后，用生理盐水冲洗拔牙窝，将拔牙窝吸干，填入0.25 g 的Bio-oss 人工骨粉（产自瑞士），使骨粉到达第二磨牙釉牙骨质界处。为观察组患者使用医用胶原蛋白海绵〔由博纳格科技（北京）有限公司生产，规格为7 mm×15 mm〕作为屏障膜，将医用胶原蛋白海绵覆盖在骨粉上。为对照组患者使用Bio-Gide 可吸收生物膜（产自瑞士，规格为13 mm×25 mm）作为屏障膜，将可吸收生物膜覆盖在骨粉上（术中为两组患者植入Biooss 人工骨粉并覆屏障膜的情况详见图a-l）。完成上述操作后，严密缝合创口，让患者通过咬纱布卷来止血。术后让两组患者口服抗生素，以防发生感染。术后2 周为其拆线，观察其创口是否出现干槽症，牙龈是否发红、肿胀。

图g-l 术中为一例对照组患者植入Bio-oss 人工骨粉并覆盖Bio-Gide 可吸收生物膜

1.3 观察指标

观察并比较两组患者术后发生拔牙窝感染的情况、创口愈合的情况、第二磨牙远中的牙周探诊深度（PD）及牙槽骨高度增加的情况。第二磨牙远中牙槽骨高度的增加量=术后第二磨牙远中釉牙骨质界至牙槽嵴顶的距离- 术前第二磨牙远中釉牙骨质界至牙槽嵴顶的距离。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（± s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术成功。术后2 周，对照组患者未发生拔牙窝感染，其创口愈合良好；观察组患者中有9 例患者的创口愈合良好，有1 例患者发生轻度拔牙窝感染，伴有轻微的疼痛不适感，经对症治疗（用双氧水和生理盐水冲洗拔牙窝，并在拔牙窝内置入盐酸米诺环素，每周用药1 次）后，其创口于术后4 周完全愈合。术后6 个月对两组患者进行复查的结果显示，其下颌第二磨牙远中的牙槽窝均较为平坦。术后6 个月，观察组患者下颌第二磨牙远中的平均PD 为（3.00±1.05）mm，对照组患者下颌第二磨牙远中的平均PD 为（2.98±1.25） mm，二者相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后6 个月对两组患者进行口腔X 线曲面断层检查的结果显示，观察组患者下颌第二磨牙远中牙槽骨的高度平均增加（2.84±0.87）mm，对照组患者下颌第二磨牙远中牙槽骨的高度平均增加（2.98±1.09）mm，二者相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者术前、术后即刻及术后6 个月进行口腔X 线曲面断层检查的结果详见图A-E。

图A-C 术前、术后即刻及术后6 个月对一例对照组患者进行口腔X 线曲面断层检查的结果

图D-F 术前、术后即刻及术后6 个月对一例观察组患者进行口腔X 线曲面断层检查的结果

3 讨论

下颌第三磨牙阻生（尤其是下颌第三磨牙低位阻生）患者易出现冠周炎、间隙感染、龋齿等并发症，可引起邻牙牙根吸收。因此，临床上应及时对此类患者进行阻生齿拔除术。有研究表明，对下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者进行阻生齿拔除术后，其下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收的发生率与其年龄密切相关。患者的年龄越大，其术后下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收的发生率越高，吸收程度越严重。Kugelberg[1]研究指出，年龄≥25 岁的患者在拔牙后其牙周骨质会着随年龄的增长而逐渐损失，其牙周骨质的自我修复能力会逐渐下降；年龄＜25 岁的患者在拔除下颌第三磨牙后，其相邻第二磨牙的牙周骨质缺损较易完成自我修复；年龄≥25 岁的患者在拔除下颌第三磨牙后，其相邻第二磨牙的自我修复能力显著降低，其牙周骨质缺损的情况不易得到改善。因此，对于年龄≥25 岁的患者来说，在将其下颌第三磨牙拔除后需在其牙窝内植入人工骨粉材料，以促进其相邻第二磨牙远中骨组织的再生及修复。在对下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者进行阻生齿拔除同期植骨术时，需要在人工骨粉上覆盖生物膜材料，以阻挡成纤维细胞的长入。但生物膜的价格昂贵，因此寻找一种生物膜替代品以降低患者的经济负担十分必要。医用胶原蛋白海绵是一种新型的生物材料，可在止血、软组织修复、硬组织修复、感染控制和创口处理等方面发挥重要的作用。医用胶原蛋白是从牛跟腱中提取出的有活性的胶原蛋白，其结构类似于人类胶原蛋白，是人体细胞的理想载体，与活体细胞有良好的相容性。对医用胶原蛋白进行分离、纯化、交联、冻干等处理后形成的网状多孔海绵状生物材料，即为医用胶原蛋白海绵。接受牙槽外科手术的患者术后常见的并发症有疼痛、肿胀、出血、感染、干槽症等。为患者拔牙后在其拔牙窝内充填一些医用胶原蛋白海绵可起到良好的止血作用，且能抑制血凝块的脱落及细菌的进入，进而可有效地预防其术后发生感染或干槽症[2-3]，另外，医用胶原蛋白海绵还可起到支架的作用，促进细胞的黏附及迁移，进而可加速创口愈合[4]。胶原蛋白是骨组织的主要成分之一，可加速骨修复，能为骨组织钙化提供必需的三维结构，且其表面的骨钙素结合位点可对矿物沉积起到一定的诱导作用，促进新骨的形成[5-7]。有学者通过进行兔拔牙模型试验初步证实，将医用胶原蛋白海绵填入兔拔牙模型的拔牙窝内能促进其牙槽窝的早期愈合。有学者建立了大鼠拔牙模型，选取大鼠拔牙术后的第1 周、第2 周、第4 周和第8 周作为研究时间点，检测大鼠成骨相关基因（LPA）的表达，发现在为大鼠拔牙后在其拔牙窝内填充医用胶原蛋白海绵能上调其患处骨组织中ALP 的表达[8]。这说明，医用胶原蛋白海绵具有一定的成骨作用。医用胶原蛋白海绵的主要成分是Ⅰ型胶原蛋白，这种胶原蛋白保留了蛋白质的三股螺旋结构，具有良好的生物活性，能为成纤维细胞的迁徙、增殖提供可附着场所。Brkovic、Brkovic 等[9-10]研究指出，医用胶原蛋白海绵无论是作为成骨材料还是作为屏障膜，均可应用于口腔外科手术中。

本研究的结果证实，对下颌第三磨牙低位阻生并毗邻第二磨牙患者进行阻生齿拔除同期植骨术的过程中，采用医用胶原蛋白海绵作为屏障膜可有效地预防其术后出现第二磨牙远中牙槽骨吸收的情况，促进其第二磨牙远中骨组织的再生及修复。