蒋宝娥 蒋文婷

1滕州市中心人民医院公共卫生科，山东 277599；2滕州市中心人民医院产科，山东277599

循证医学证据表明，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗关键是超早期溶栓治疗，有助于恢复患者脑供血、挽救神经功能，进而降低死亡率，改善预后［1］。但溶栓有效治疗时间窗严格限制在3～4.5 h 之间，患者能否在此黄金时间内到院治疗是溶栓成功关键［2-3］。现实情况是，很多患者入院时已错过最佳溶栓时间窗，延误治疗时机，AIS 患者就诊延迟现象普遍存在［4］。国内外关于院前延迟时间的研究报道不尽相同，国外延迟时间中位数大约在2.5～7.9 h 之间，而国内院前延迟时间中位数长达5～15 h，国内院前延迟时间普遍要明显长于国外［5-6］。本研究统计180 例AIS 患者，发病后3.5 h内就诊患者有36例（20.00%），发病＞3.5 h 内就诊的有144 例（80.00%），就诊延迟率80.00%，故改善患者院前延迟，使其在最佳溶栓时间窗入院就诊仍有待进一步改善。本文对AIS 患者错过最佳溶栓时间窗的影响因素进行分析，针对错过最佳溶栓时间窗就诊的独立影响因素进行护理对策改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019 年3 月至2020 年3 月收治的AIS 患者180 例，其中男126 例，女54 例，年龄范围55～79岁，年龄（62.36±5.13）岁；纳入标准：均符合第四届脑血管病学术会议关于AIS诊断标准［7］，头颅CT 或MRI确诊；年龄在18 周岁以上；无严重意识障碍。排除标准：脑出血等其他出血性脑卒中；严重意识障碍；无法确定发病时间；出现严重并发症；合并有其他系统严重疾病；临床资料不完善者。患者均知情且签署同意书，自愿参加本研究；本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查方法（1）告知AIS 患者及家属关于此次问卷调查的目的、意义，并取得其配合，在调查前向患者依次详细解释问卷内容，使其完全理解每项内容含义为止；（2）在患者发病后48 h内进行床旁问卷调查，由神内医生与患者面对面交谈，督促并协助AIS 患者及其家属逐一填写问卷调查，填写完毕后由神内医生当场收回；（3）尽量由AIS患者本人填写调查问卷，并与家属核实，对于有意识不清、言语不利、痴呆症状的患者，可由家属完成问卷内容的填写；（4）对患者个人资料严格保密。

1.2.2 问卷内容 查阅大量国内外文献，自行设计《AIS错过最佳溶栓时间窗因素调查表》。调查表内容包括：患者姓名、性别、居住地、劳动类型、联系方式、年龄、医保类型、受教育水平、婚姻状况、脑卒中（基本知识、危险因素、防治知识）认知评分、发现症状至到院时间、转运方式、发病时的症状、NIHSS评分、是否为初次发病、首诊医院级别。

1.2.3 相关概念 最佳溶栓时间窗入院以AIS 发病到入院就诊时间为准。发病时间以AIS 患者最早出现不适症状算起，如睡眠中或意识不清的患者，则以家属最后一次发现AIS患者无症状时间为准［8-9］。

1.2.4 分组方法 以3.5 h作为评判AIS 患者最佳溶栓时间窗的时间分割点，＞3.5 h 为就诊延迟组。分组理论依据：国内脑血管防治指南rt-PA 血管溶栓时间窗3～4.5 h 为准。而考虑患者发病后到达就诊，临床医生需评估其病情、完善检查并制定溶栓策略，相关指南中明确统计表明，以上处理措施总时间需1 h内完成（黄金1 h救治），因此，此次研究选择3.5 h为界限进行分组。

1.2.5 NIHSS 评分 NIHSS 评分量表由Thmos 等研究设计，包括15 个项目，是一个分等级评价患者神经系统的检测量表，NIHSS 量表Cronbach's α 系数0.876，信度和效度均较高，操作简单、迅速，是AIS 神经功能缺损主要评价工具。总分为0～35分，0分表示患者神经功能为正常，＜7分表示存在轻度神经功能缺损，7～15 分表示中度缺损，＞15分为重度缺损。

1.2.6 卒中相关知识认知 主要包括脑卒中基本知识（是否知道脑卒中、属于什么疾病、好发哪个年龄、AIS 发生后是否需立刻治疗、AIS 发病后正确做法、发病后多久内到院治疗效果最佳）、危险因素（高血压、糖尿病、遗传因素、肥胖、酗酒、心脏病、吸烟是否会引发脑卒中）、防治知识（经常测血压、减重、情绪对卒中预防影响、卒中防治知识、卒中后拖延、脑卒中发病季节、有无先兆症状）等认知三部分，共23个题，正确记1分，错误记0分，累计23分［10-11］。

1.3 统计学处理 选SPSS21.0 统计学软件，计数资料比较选χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料比较选两独立样本Wilcoxon 秩和检验，徘徊行为影响因素分析选单因素、多因素logistic回归分析，检验标准α＝0.05。

2 结果

2.1 AIS 患者就诊错过最佳溶栓时间窗的单因素分析结果 本研究180 例AIS 患者，发病后3.5 h 内就诊患者有36例（20.00%），发病＞3.5 h内就诊的有144例（80.00%），就诊延迟率80.00%。就诊延迟组和及时就诊组患者的劳动类型、医保类型、发病时间、是否担心医疗费用、居住地、与医院距离、首发症状为言语不利/视物障碍/意识改变、转运方式、首诊医院、患者及家属卒中相关知识认知得分差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 AIS 患者就诊错过最佳溶栓时间窗的多因素logistic回归分析结果 多因素logistic回归分析显示，AIS患者就诊错过最佳溶栓时间窗的影响因素有与家属同住、首诊医院、首发症状为言语不利/视物不清/意识障碍、转运方式、患者及家属卒中相关知识认知得分（均P＜0.05），见表2。

表1 AIS患者就诊错过最佳溶栓时间窗的单因素分析结果

续表

表2 AIS患者就诊错过最佳溶栓时间窗的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 AIS 患者就诊错过最佳溶栓时间窗的影响因素分析 不同国家、不同地区医疗体系、经济水平等可能导致患者及时就诊效率的不同［12］。AIS发病时症状越多、症状越明显，尤其是言语不利、视物不清、意识障碍等症状严重，越容易引起患者及其家属的注意重视，提高其警惕性，有助于患者积极就医，在最佳溶栓时间窗入院治疗［13］。国外学者Zerwic 等［14］研究亦表明，对38 例AIS 患者疾病常识模型访谈显示，首发症状无肢体障碍是导致患者院前延迟的危险因素（P＜0.05）。龙发青等［15］一项调查显示，AIS 患者存在意识障碍、癫痫发作等首发症状及≥3 个症状者，6 h 内就诊率高于6 h后（P＞0.01）。AIS患者发作时有言语不利、意识不清或晕厥等首发症状，患者不能自行就医，若独自居住，得不到家人帮助，则显著增加其错过最佳溶栓时间窗的风险。患者及家属AIS 疾病知识水平是能否及时尽早识别AIS、及时采取送医行为的基础，是AIS 患者错过最佳溶栓时间窗的保护因素。救护车可减少AIS 患者转运途中的院前时间延误，同时急救医生可更早对患者病情初步诊疗，故向居民普及急救知识是至关重要的。由于社康中心溶栓医疗条件有限及首诊医生对AIS 急救知识了解不充分，易导致AIS 患者错过最佳溶栓治疗机会，故发病后选择三级医院作为AIS 患者的首诊医院可降低错过最佳溶栓时间窗的概率。同时，向城镇医院普及AIS 超早期溶栓的重要性及急救流程，便于AIS患者及时转诊治疗。

3.2 AIS 患者就诊错过最佳溶栓时间窗的护理对策分析

3.2.1 增强脑卒中知识的健康教育，帮助患者建立积极就医的观念 以手机、电脑、宣传手册等多种形式开展AIS患者及家属的脑卒中知识教育，让大众了解诱发脑卒中的相关因素，生活中尽量避免这些高危因素，对AIS 做到早发现、早诊断，积极溶栓治疗。特别对于过去曾发生过脑卒中的患者或高风险人群应用予以重视，告知其在日常生活中应该注意避免高危因素，同时需要定期检查，向患者及家属做宣教时告知其如果发现AIS 相关临床症状要马上到可以溶栓的医院就诊，避免长时间的周转延误最佳治疗时机。

3.2.2 创建健全的卒中急救系统 120 急救系统需要和辖区内的医院互相分享信息，帮助脑卒中患者迅速送往有溶栓条件的医疗机构。除此之外，急救人员应该对各个地区的路线都有所掌握，提升脑卒中症状的识别能力，及时施救，使院前急救与脑卒中无缝对接。如果条件允许还要建立脑卒中移动单元，这样就能够避免脑卒中患者在转运过程中贻误治疗时机。

3.2.3 做好社康中心的防治工作 社康中心应该充分做好脑卒中的筛查和防控工作，经过定期走访、创建健康档案、定期随访以及其他个体化服务等多种形式来加强脑卒中患者的管理。除此之外，提升社康中心医务人员的基本技术能力，改善基层医疗机构的设备质量，如果有条件可进行静脉溶栓治疗。定期为社康中心医疗从业人员进行培训，使其明确尽早识别脑卒中的早期症状以及早期溶栓治疗的必要性，制定考核方案，能帮助其更好地认识到脑卒中疾病带来的危害，了解相关知识，从而缩短患者转运的时间，帮助其争取到最佳的治疗时间。

3.2.4 健全社会医疗保障系统 第一，增强社会物质文明建设的同时，深入健全社会医疗保障系统，特别要注重对基层医疗措施的健全。第二，加大投资社区医疗的力度，健全医疗机构的基础设施，逐步提升基层医疗从业人员的专业素质，帮助医疗机构开展AIS早期治疗。

3.2.5 规范绿色通道优先标识（1）设置绿色通道印章，急诊护士把入组的缺血性脑卒中患者的检查单、检验单、影响检查单等都加盖脑卒中患者专用章，在抽血试管中贴有溶栓有限标记，陪同的医务人员应该佩戴相应的工作证，急诊护士开启脑卒中绿色通道后告知有关医务人员到场。保持绿色通道畅通，确保患者进行检查、缴费等操作时能优先服务，为治疗节约时间。（2）缺血性脑卒中患者物品标准化：第一，提前打包抽血试管，同时贴上脑卒中优先的标签，创建脑卒中检查包、化验单、影像学检查等一系列检测单据。设置专门存放溶栓药物的箱子，其中包含溶栓药物和其他辅助药物。把药箱放置固定的可视的位置，标记好此药箱为溶栓治疗专用药箱。

3.2.6 加强急诊护士AIS 相关知识培训 培训内容为：（1）分诊环节：培训FAST 原则，F（Face）：脸部僵硬无表情；A（Arm）：手臂抬举困难；S（Speech）：话语难以流利表达；T（Time）：明确时间即为生命。急诊分诊护士通过上述原则能迅速完成分诊工作，为治疗节约时间。（2）操作环节：如何操作并读出常规心电图、监测血糖、静脉抽象、应用微量泵、设备报警处理等。（3）溶栓相关知识：溶栓药物的使用剂量、应用方法等。（4）转运相关知识：评估转运前的风险、转运中注意观察病情、转运后做好交接工作。

AIS 患者平均就诊时间较长，3.5 h 内就诊率较低，目前仍存在较为严重的就诊延迟现象。转诊方式、患者及家属的卒中认知水平低、首诊医院、与家属同住、与医院距离、首发症状是AIS 就诊延迟的主要影响因素。通过建立健全社会医疗保障系统，加强护士AIS 相关知识培训，提高基层诊疗水平，加强卒中知识健康教育，提高患者及家属对AIS 首发症状的识别能力，最终缩短就诊时间，使AIS 患者及早溶栓治疗。