吴京波 郭丽娟 宋鹏程 于军方 隋晓俊 时新杰

青岛大学附属威海市中心医院呼吸与危重症医学科，山东 264400

恶性胸腔积液是由恶性肿瘤侵犯胸膜引起，多继发于肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，亦见于其他部位肿瘤，如胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤，也可由原发于胸膜的恶性胸膜间皮瘤引起。恶性胸腔积液是影响患者预后的一项非常不利的指标，胸膜固定术是针对恶性胸腔积液的一种治疗手段，但治疗效果参差不齐，本研究对本科恶性胸腔积液胸膜固定术进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年10 月至2020 年5 月在本院呼吸与危重症医学科住院的54 例恶性胸腔积液患者的病例资料，其中18 例行内科胸腔镜胸膜固定术，归为观察组，36 例行胸腔闭式引流胸膜固定术，归为对照组。观察组男11 例，女7 例，年龄41～75（50.23±10.16）岁，腺癌7 例，鳞癌3 例，小细胞肺癌4 例，乳腺癌2 例，淋巴瘤2 例。对照组男23 例，女13 例，年龄40～73（49.38±9.86）岁，腺癌13 例，鳞癌7 例，小细胞肺癌9 例，乳腺癌3 例，淋巴瘤4 例。两组在性别、年龄、肿瘤病理类型、临床分期等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 观察组患者在静脉基础麻醉下行内科胸腔镜胸膜固定术。患者取健侧卧位，根据超声定位选择最佳穿刺点，多位于腋中线或腋后线第6、7 肋间，1%利多卡因20 ml局部浸润麻醉后行长约1 cm切口，止血钳逐层钝性分离至胸膜腔，置入穿刺套管，拔出套管管芯，插入胸腔镜，吸净胸水后观察胸腔内情况，活检钳剥离胸膜表面纤维膜，分离胸腔粘连及包裹，如果发现胸膜多发结节，活检钳钳夹送病理检查，并应用氩等离子体凝固术（氩气刀）对病灶进行烧灼处理，生理盐水冲洗，取10%碘伏20 ml 在胸腔镜监视下均匀涂撒在胸膜表面，术毕退出胸腔镜和套管，留置12F 多孔猪尾巴管，接水封瓶。拔管指征：胸腔引流量小于100 ml/d，无漏气且复查胸片示肺完全复张。对照组患者胸腔彩超定位选取穿刺位点，多位于腋后线或肩胛线第7、8 肋间，穿刺置入12F 多孔猪尾巴管，充分引流胸腔积液后复查胸片肺完全复张后给予胸腔内注射顺铂60 mg，夹管24 h后继续引流，胸腔引流量小于100 ml/d且复查胸片示肺完全复张时拔管。两组均于拔管后1周行肿瘤全身治疗。

1.3 疗效评价 两组患者均于拔管后每2周复查胸腔彩超，每6周复查胸部CT，观察胸腔积液情况。疗效评价标准：完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，并持续4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液较前明显减少，幅度超过50%，并持续4 周以上；稳定（SD）：胸腔积液较前减少，但幅度未超过50%；无效（NC）：胸腔积液较前增加。总有效率：（CR 例数＋PR例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价 观察组和对照组总有效率分别为94.44%和52.78%，观察组有效率较对照组明显升高，差异有统计学意义（χ2＝9.375，P＜0.01），见表1。

表1 两组患者疗效对比

2.2 不良反应 观察组患者主要不良反应为胸痛、发热和皮下气肿，而对照组患者主要不良反应为胃肠道反应、胸痛和发热，两组之间差异无统计学意义（χ2＝0.338，P＞0.05），无严重不良反应发生，无死亡病例，见表2。

3 讨论

恶性胸腔积液因胸水生长迅速，常因大量胸腔积液压迫导致严重呼吸困难，患者生活质量明显下降，常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液会导致大量蛋白丢失，加重了疾病消耗，预后极差。胸膜固定术是恶性胸腔积液的主要治疗手段，可于抽净胸水后胸腔内注入顺铂、博来霉素等抗肿瘤药物，或滑石粉、四环素、碘伏等胸膜粘连剂，或短小棒状杆菌疫苗、白介素-2等生物免疫调节剂，以期胸膜粘连从而减少胸水渗出，但总体疗效欠佳。本研究显示在胸腔闭式引流胸水后胸腔内注入顺铂行胸膜固定术有效率52.78%，与既往报道相符［1］，胸腔内注入顺铂不仅可杀伤肿瘤细胞减少胸水渗出，而且有强烈的致纤维化作用，从而促使胸膜粘连，闭锁胸膜腔，但临床疗效不佳原因考虑为：①胸腔闭式引流无法将胸腔内的液体充分引流干净，导致注入药物浓度降低；②胸腔内多发粘连、包裹性积液，导致药物不能均匀地分布在胸膜表面；③胸腔闭式引流管内注入药物，因重力作用，药物易于积聚在某一低洼部分，导致药物不能均匀分布，故我们在注射药物后嘱患者翻身改变体位以期药物均匀分布。闫晓洲等［2］报道顺铂联合胸腔镜胸膜固定术有效率达90.9%，明显高于顺铂联合胸腔闭式引流术的72.72%，充分说明了胸腔镜对于胸膜固定术的重要性。

表2 两组患者不良反应对比

随着微创内镜技术的不断发展，内科胸腔镜越来越多地应用于临床，通过胸腔镜可以直视胸腔内情况。我们发现，恶性胸腔积液胸膜表面可覆盖纤维膜，亦有较多的胸膜粘连和小的包裹性积液，这是导致胸腔闭式引流后胸膜固定术效果不佳的主要原因，我们通过胸腔镜清除覆盖于胸膜腔表面的纤维膜、粘连带和小包裹，并对胸膜表面的结节应用氩气刀烧灼处理，这样可以大大减少胸膜表面的肿瘤负荷，减少胸水渗出，并可以诱发胸膜炎症反应、纤维蛋白渗出，有助于胸膜粘连［3］。

碘伏是近些年被发现的一种有效的胸膜粘连剂，有研究显示碘伏在胸膜固定术中有效率达90%左右［4-5］，与本研究相符，李玉嶂等［6］研究显示碘伏胸膜固定术与胸腔镜滑石粉胸膜固定术治疗乳腺癌并恶性胸腔积液有效率无统计学差异，并且碘伏组不良反应更少。碘伏作为一种消毒剂，具有抗感染作用，可以减少胸腔内感染的概率，经济、方便、易得，无滑石粉相关急性呼吸窘迫综合征发生的风险，但有碘伏导致视力丧失的报道［7］，多发生于碘伏用量为200～500 ml 时，临床研究证实10%碘伏20 ml 用量是安全的［7-8］，本研究采用10%碘伏20 ml 未出现视力损失相关并发症。碘伏作为胸膜粘连剂其确切机制目前尚不是很清楚，可能机制是碘伏pH 值2.97，可导致胸膜间皮细胞损伤脱落，并且有氧化和细胞毒作用，可诱发胸膜炎症反应，促使胸膜粘连［4］。

本研究观察组患者主要不良反应为胸痛、发热，考虑与肿瘤组织破坏及胸膜炎症反应有关，而对照组患者主要不良反应为胃肠道反应，考虑与抗肿瘤药物有关，亦有胸痛和发热，但较观察组少，无严重不良反应发生，无死亡病例。

综上所述，内科胸腔镜下氩气刀联合碘伏胸膜固定术治疗恶性胸腔积液具有疗效高、安全性高、不良反应少等优点，值得临床推广。