陈晓利 叶贞志 陈均龙

中国科学院大学深圳医院新生儿科 518107

足月小样儿是指胎龄已足月（37＜胎龄＜42 周），但出生体质量＜2 500 g 的小于胎龄儿，又称足月低体质量儿［1］。足月小于胎龄儿指胎满37+0～41+6周，出生体质量在同胎龄平均体质量的第10 百分位以下的新生儿。足月小样儿作为足月小于胎龄儿的一部分，比出生体质量＞2 500 g 的足月小于胎龄儿围产期受到的损伤更重，预后更差。其更容易出现新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖、新生儿代谢紊乱等并发症［2］，且发生宫内窘迫和宫内感染的概率更高。随着二胎政策的开放，足月小于胎龄儿，尤其是足月小样儿的发生率逐渐升高。足月小样儿作为一个特殊群体，其围产期的高危因素和出生后出现的并发症在足月小于胎龄儿中具有更重要的意义，这在既往相关报告较少。本文通过收集本院近两年的足月小于胎龄儿为对象，进一步探究足月小样儿的病因分析及并发症，并且与体质量＞2 500 g 的足月小于胎龄儿相对比，比较两组间各项指标的差异，为我们在临床中对足月小样儿进行更好的临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用回顾性分析，选取2017 年1 月至2019 年12 月本院收治的足月小于胎龄儿217 例，其中出生体质量在同胎龄平均体质量的P10以下，且体质量＜2 500 g者（观察组）169例，出生体质量在同胎龄平均体质量的P10以下，且体质量＞2 500 g 者（对照组）48 例。纳入标准：（1）出生胎龄在37～42 周；（2）病历资料完整可查。排除标准：（1）死胎死产；（2）病历资料记录不完整。所有新生儿疾病的诊断参照《实用新生儿学（第四版）》中的诊断标准。

1.2 资料收集 新生儿资料收集：（1）新生儿出生史，包括出生体质量、胎龄、分娩方式、身长、头围、1 min Apgar评分、住院时长等；（2）患儿出生后的疾病发生情况，包括新生儿高胆红素血症、贫血、败血症、感染、低血糖、溶血、先天性心脏病等。产妇资料收集：收集所有纳入患儿的母亲的资料，患儿母亲孕期均无营养不良状况。统计是否存在孕期并发症如糖尿病、高血压、胆汁淤积症、B 族链球菌感染、胎盘异常、甲状腺功能异常、多胎妊娠、人工受孕。收集产妇在孕期是否有用药史，在生产过程中是否存在异常分娩史如慢性宫内窘迫、羊水污染、脐带异常、胎盘异常等。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料中连续变量呈正态分布者用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿母亲孕期危险因素分析 观察组新生儿母亲发生并发症最多的前4 种疾病依次是糖尿病（33.14%，56/169）、高血压（13.02%，22/169）、多胎妊娠（10.65%，18/169）、GBS 感染（6.51%，11/169）。对照组新生儿母亲发生并发症最多的前4 种疾病依次是糖尿病（18.75%，9/48）、高血压（8.33%，4/48）、甲功异常（6.25%，3/48）与GBS感染（6.25%，3/48）、多胎妊娠（4.17%，2/48）与人工受孕（4.17%，2/48）。但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组新生儿母亲异常分娩因素比较 观察组中分娩因素有慢性宫内窘迫、胎盘异常、胎膜早破、剖宫产与对照组相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 两组新生儿出生后一般情况比较 观察组新生儿出生体质量、Apgar 评分、身长、头围、住院天数与对照组新生儿相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 两组新生儿母亲异常分娩因素比较（n）

2.4 新生儿出生后主要疾病发生情况比较 观察组新生儿发生高胆红素血症、宫内感染、低血糖、咽下综合征的概率与对照组新生儿相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

2010 至2014 年我国统计的新生儿资料显示，足月小于胎龄儿的发生率为2.45%，其中女婴、多胎、试管婴儿、母亲年龄、居住环境等明显影响发生率［3］。足月小于胎龄儿中出生体质量低于2 500 g 的新生儿又称足月小样儿，它作为足月小于胎龄儿的一部分，胎龄虽＞37周，但出生体质量更轻，宫内生长迟缓的发生率更高。其发生受到遗传因素、母体因素及胎盘因素等的影响，是胎儿对宫内营养需求和供氧严重不足的一种表现。在本研究中，足月小样儿在足月小于胎龄儿中占的比率高达77.9%，这部分患儿与对照组相比较住院时间更长，宫外生长发育迟缓的发生率更高，差异均有统计学意义。

母亲孕期发生并发症如糖尿病、高血压、多胎妊娠、感染、甲功异常，已被证实可以影响胎儿宫内营养及生长发育。Anderson NH 等［4］的研究显示，血压正常的孕妇小于胎龄儿发生率为10.9%，而当伴有妊娠期高血压、子痫前期时，小于胎龄儿的发生率分别高达15.5%、27.7%。有研究认为母亲妊高征、脐带异常、多胎妊娠、感染是造成SGA 的主要原因［5-6］。本研究与其研究基本一致，但观察组和对照组比较差异无统计学意义，说明母体的慢性疾病会导致胎儿在宫内发育迟缓，但是具体疾病的影响方式和导致胎儿发育迟缓的严重程度对个体之间的影响差异大，尚待进一步探讨。

本研究发现，观察组产妇在妊娠晚期及分娩期中慢性宫内窘迫、胎盘异常、胎膜早破几种因素与对照组比较，差异有统计学意义，从而导致剖宫产率明显上升。首先，孕期生殖道病原微生物的上行性感染、双胎及多胎引起的羊膜腔内压力增高，以及母亲营养素缺乏和胎膜受力不均等均可导致胎膜早破，羊水量的减少使胎儿活动和生长发育受限，影响正常的生长发育。其次，患有妊娠期糖尿病的孕妇，其妊娠期高血压、子痫前期、胎盘早剥及胎膜早破的发生率明显高于正常孕妇［7］。存在这些高危因素的孕妇，病理学检查发现绒毛膜成熟不良，间质毛细血管氧化反应，氧自由基形成过多，引起脂质过氧化反应，影响胎盘生长，造成胎儿宫内营养物质吸收及运输障碍，导致足月小样儿的发生率明显升高［8］。胎盘是母体与胎儿之间进行营养物质交换的重要器官，对维持胎儿宫内生长发育非常重要。胎盘大小及形态、厚度异常均可影响胎盘血流及胎盘物质交换面积，从而导致小于胎龄儿的发生［9-10］。胎盘炎症与小于胎龄儿的发生也密切相关。母体患绒毛膜羊膜炎时胎盘产生的炎性因子使胎盘滋养细胞发育不良甚至凋亡，从而引起胎儿宫内生长受限［11-12］。前置胎盘作为常见的产前出血性疾病，少量、持续的阴道出血导致胎盘启动凝血机制，发生胎盘纤维化，影响胎盘血供，随着母体贫血的加重使得携氧能力进一步下降，胎儿发生宫内慢性缺血缺氧、宫内窘迫甚至死亡，还可发生新生儿产时窒息，1 min Apgar评分显著降低等，同时胎儿无法获得足够的营养物质，进一步导致小于胎龄儿，甚至足月小样儿的发生［13］。其他的胎盘因素如帆状胎盘，由于缺乏华通胶保护和胎盘的支撑作用，容易受损、受压、形成血栓，使胎盘和胎儿之间的血流量减少或阻断，导致胎儿宫内发育迟缓、缺氧、缺血［14］。这些因素程度越重，对胎儿宫内的发育的影响越大，从而导致足月小样儿的形成，及相关并发症的发生。

在本研究中，观察组新生儿中出现高胆红素血症、低血糖、咽下综合征、宫内感染的概率高于对照组，说明宫内感染、母亲孕期糖耐量异常对胎儿的体格生长及后期的营养吸收影响更大。足月小样儿由于脂肪和糖原贮存较少，糖原合成酶活性减低，糖原形成造成障碍，生后代谢所需能量又相对较高，发生低血糖的概率更大［15］。而胎膜早破等因素加剧了足月小样儿发生咽下综合征的可能性，低血糖及高胆红素血症也影响到的咽下综合征的治疗效果。有研究显示，新生儿咽下综合征的致病原因由高至低依次为羊水粪染、难产、胎膜早破，治疗时需避免低血糖及高胆红素血症的发生［16］，与本研究结果相一致。由于足月小样儿的基础疾病，相关并发症较体质量＞2 500 g 的足月小于胎龄儿多，故住院时间较长，预后也相对较差。尤其是对于孕晚期胎儿的生长而言，这部分患儿体质量指数多为不匀称型。有研究指出足月小样儿约80%为非匀称型，易并发胎粪吸入综合征、低血糖、围生期窒息、红细胞增多症-高黏滞血综合征等，尤其是可能出现神经行为发育异常和远期体格发育落后［17］，本研究与以往的研究结果相一致。究其原因，多是由于胎盘因素或慢性缺氧导致胎儿血流重新分配以保证重要脏器的灌注，是胎儿采取的适应机制之一。

表2 两组新生儿出生后一般情况比较

表3 新生儿出生后主要疾病发生情况比较（n）

综上所述，本研究发现对照组和观察组中母体孕期合并症对胎儿体质量均有影响，但两组间差异无统计学意义。而分娩相关因素，如宫内窘迫、感染、胎盘因素对胎儿的体格生长发育影响更大。因此，对孕产妇加强产前健康教育，按时定期产检，尽早发现孕期高危因素，积极治疗降低分娩风险有助于降低足月小样儿出生率，降低并发症，提高新生儿的生存质量。