张 力 李继东

（解放军总医院第二医学中心，北京，100853）

随着医疗技术的进步，呼吸机设备的普及，以及医院对呼吸机需求的增加，医院及家用的呼吸机规模也越来越大。呼吸机作为辅助呼吸的机械通气设备，对呼吸功能障碍的急危重症患者的救治极为重要。此次新型冠状病毒肺炎疫情期间，气管插管和有创机械通气也是重要的治疗手段之一。但呼吸机管路螺纹较多，管径较长，使用后的呼吸管路常沾染血迹、分泌物、黏液，若清洗不彻底，可能导致疾病的交叉传播，造成医院获得性感染。因此，定期清洁呼吸机、正确有效地清洗消毒复用呼吸机管路是有效防止呼吸机相关性肺炎等院内感染的有效措施。近年来，我国各级医院对呼吸机管路系统的清洁、消毒不断进行研究，采取各式各样的方法，取得了良好的效果，但就文献报道分析，目前呼吸机管路清洁方法尚未统一，各种方法的效果也参差不齐。本文综述旨在为临床呼吸机管路的清洁、消毒管理提供参考，降低呼吸机相关性肺炎的发生。对于家用呼吸机管路的清洁、消毒，因目前没有相关规范，不在综述范围。

1 呼吸机管路结构、消毒步骤

1.1 呼吸机管路结构

随呼吸机设备的更新换代，应减少医疗相关感染的要求，部分管路可拆卸式呼吸机被大部分管路可拆卸式呼吸机替代，主机部分内部气路、外部管路均可拆卸、清洁、消毒。

本文所综述的管路清洗消毒指外部管路。主要物件包括细菌过滤器、Y型接头、螺纹管、连接头、湿化罐、集水瓶等。

1.2 呼吸机管路消毒步骤

呼吸机管路消毒目前有人工清洗消毒与机械清洗消毒两类。①人工清洗消毒方法：分为两个步骤，先用清洗剂去除管路中痰痂痰液、血渍等残留的污物，再进行管路消毒，主要采用消毒剂或氧化电位水浸泡法、气体灭菌法及射线照射法（现临床一般不采用）。②机械清洗消毒法：按自动清洗机上设置好的清洗消毒程序，一次性完成管路的清洗消毒。

2 呼吸机管路清洗消毒现状与研究进展

依据2012年实施的《医疗机构消毒技术规范》中规定，通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具，如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等属于中度危险性物品，消毒方法应采用高水平消毒或中水平消毒。因此呼吸机管路需达到高水平消毒。《医疗机构消毒技术规范》规定了呼吸机管路清洗消毒的基本方法，即在清洁的基础上用化学消毒剂消毒法和机械清洗热力消毒法，耐高温的部分可以采用压力蒸汽灭菌。

从现有的文献看，目前国内医院对呼吸机管路清洗消毒所采用的方法主要有化学消毒剂消毒法、环氧乙烷灭菌法和机械清洗热力消毒法。

2.1 化学消毒剂消毒法

化学消毒剂消毒法主要应用的消毒液有含氯消毒液、酸性电位水以及过氧乙酸等消毒剂，本文以临床常用的化学消毒液的浸泡方法为例进行阐述。

（1）含氯消毒液：浓度为1000 mg/L，为保证浓度需现配现用，首先对呼吸机管路进行清洗，之后将其在消毒液中浸泡30 min，取出后用清水进行冲洗，最后晾干备用。文献中对于这类方法通过“细菌数≤5 cfu/cm2为无菌”这一标准进行鉴定的结果均显示为阴性。根据最新含氯消毒液浸泡清洗的方法，研究文献中还指出将严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）患者使用过的、需要重复使用的呼吸机面罩以及管路等外部管路进行高温灭菌或严格消毒处理，使用浓度为0.5%的过氧乙酸溶液或者浓度为1.5%的含氯消毒液对呼吸机的外部管路进行浸泡，浸泡30 min后用清水冲洗，最后，通过环氧乙烷实现对外部管路的灭菌。

（2）EOW（酸性氧化电位水）：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后完全置于EOW中10 min，取出后用纯化水清除残留消毒液，置于干燥柜内干燥后密闭待用。杨兴玉等[1]认为EOW对呼吸机管路消毒效果好于含氯消毒液，EOW对呼吸机管道无腐蚀作用，消毒合格率达100%，具有广谱快速的优点。廖化波等[2]报道了呼吸机管路消毒液采取有效氯浓度为10～160 mg /L的EOW与含氯浓度为1000 mg/L的消毒液，通过临床比较证实，EOW与含氯消毒液均安全可靠，相比而言，EOW起效快速，短时间内消毒效果明显优于含氯消毒液。可首选EOW对呼吸机管路进行消毒。

（3）复方过氧乙酸消毒剂：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后放入复合过氧乙酸的密闭容器中浸泡消毒10 min，随后用纯化水终末漂洗，最后用高压气枪吹干放入干燥柜烘干架垂直悬挂90 ℃烘干10 min。参照2012年版《医院消毒卫生标准》中的采样方法及评价标准，应用台式ATP荧光检测仪及配套拭子在清洗消毒后的呼吸机管路内壁、Y型管、集水杯、湿化罐内壁进行清洁度检测，判定标准遵循仪器的采样标准，清洗后医疗用品的RLU≤2000，判定为消毒合格。细菌培养法，以细菌总数≤20 cfu/件，不得检出致病菌，为消毒合格。复方过氧乙酸消毒剂消毒效果合格。赵会杰等[3]报道本研究将复方过氧乙酸与其他常用消毒剂进行清洗人员耐受度比较，耐受度及接受度良好。复方过氧乙酸属于过氧化物类消毒剂，过氧化物类消毒剂具有高效、广谱、作用迅速的抗微生物作用特点，毒性较低，对环境污染小，是一类安全、绿色环保型消毒剂。

2.2 环氧乙烷灭菌法

近年来环氧乙烷越来越多地进入各级医疗机构，尤其是大型综合性医院[4-5]。环氧乙烷灭菌适用于不耐热、不耐湿的诊断器械、器具和物品的灭菌。但调查显示，环氧乙烷的使用率很低，主要原因为环氧乙烷灭菌时间长，灭菌效果受多种因素影响[5]，缺乏专业维护管理人员，故障检修不及时，消毒供应中心应定期开展环氧乙烷灭菌器使用维护知识培训，提高使用率。

2.3 机械清洗热力消毒法

机械清洗热力消毒法是指通过全自动清洗机清洗消毒的工作原理是通过喷射口将高压、高温、多酶清洗液、纯水直接作用于管腔及配件，达到彻底清洗、消毒的目的，整个清洗过程使用电脑全程控制，机器严格按照设置的程序完成清洗、消毒、干燥各项处理过程，程序准确规范，操作简便，减少了因手工刷洗不到位，引起的污物残留，降低了含氯消毒剂浸泡时对操作人员及呼吸机管路的危害，保障了呼吸机管路的清洗、消毒效果，其灭菌消毒的强度达到了90%以上。由于机械清洗热力消毒方法的各道程序主要是通过各机器内部的电脑进行操控完成，因而其各项指标均可以通过程序系统设置加以调整修改，一般情况下，其清洗的水温控制在45～90 ℃，清洗的时间则控制在49～90 min。根据一系列的试验研究发现，机械清洗热力消毒法具有集中清洗、强力消毒的优点，机器做工不仅可以极大地提高工作效率和清洗消毒的质量，同时其统一的操作标准为质量的检测和消毒的管理提供了便利。近年来，随着机械清洗热力消毒法的不断改良和发展，其优势不断突显出来，势必会逐渐取代传统的化学消毒剂浸泡和熏蒸等方法。彭飞在解读专家共识中提到，新型冠状病毒肺炎疫情期间，清洗呼吸机管路时，应先检查呼吸机管路并去除管路的痰痂、血痂及其他污物，采用机械清洗热力消毒法进行清洗消毒[6]。

3 小结

本综述通过对国内关于呼吸机管路系统的清洗消毒多种方式方法的研究报道进行搜集整理发现，传统的化学消毒剂消毒法更适合小批量呼吸机管路清洗或全自动同时大批量管路清洗的补充清洗消毒方法（临床急需、单件清洗需求等）。无论技术如何发展改良，对于呼吸机管路系统的清洗消毒而言，化学消毒剂是必备品。然而，消毒效果依赖于化学消毒剂的浓度、温度等，因而化学消毒剂的存放环境要格外注意。此外，对于消毒剂浓度的配置以及各物件浸泡的时间、温度等的控制同样为消毒杀菌的关键步骤，因而需要严格控制人为等因素的干扰。除此之外，对于管路系统各物件的清洗同样也非常重要，清洗不彻底势必会对后期的杀菌造成干扰。

环氧乙烷作为灭菌剂具有可以杀灭各种微生物、细菌芽孢以及较大病毒的优点，但是环氧乙烷对于HBsAg则毫无杀伤力，再加上其本身具备毒性气体的特点以及易燃易爆的性质，使其在使用中需要注意的事项较多，因此临床研究文献中呼吸机管路消毒大多不推荐使用这一方法消毒灭菌[7]。

相比较传统的化学消毒剂消毒法，机械清洗热力消毒法在临床应用中具有集中统一、省时省力的优势，因而越来越受到临床研究应用的青睐。