丁欣，黄莉，王天宇，王静

苏州大学附属儿童医院教育培训处，江苏苏州 215025

住院医师规范化培训是我国医学教育体系中十分重要的一个环节，是医学生从学院走向临床，培养其岗位胜任力，成为一名合格的临床医生的过渡培养阶段，在整个医学教育链条中起到“承上启下”的关键作用。 然而，当前住院医师在规范化培训期间由于主客观因素的影响，规培学员在日常的学习活动中存在显著的“重临床，轻学术”现象，或者无法完成从“临床问题”到“科学问题”的思维转换。在实际培训过程中，住院医师大多的时间和精力主要都被放在从事临床工作当中，培训基地对其学术思维和能力的培养、训练投入明显不足；同时，与学术思维培养配套的相关理论、方法和工具也有待进一步建设。

苏州大学附属儿童医院作为2014 年国家卫生计生委办公厅公布的第一批住院医师规范化培训基地，承担了苏州大学范围内儿科相关专业的住院医师规范化培训[1]，如何全面培养住院医师是教育培训职能部门永恒的主题。 该研究通过运用SOAP 式问题描述法引导住院医师学术思维训练的实际案例，探讨其在住院医师学术思维培养中的适用性。

1 住院医师学术思维培养现状及意义

1.1 培养现状

我国临床住院医师规范化培训最早始于1993 年，根据当时的卫生部印发的《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，住院医师培训的主要内容包括临床实践、专业必修课和公共必修课3 部分[2]，是培养合格临床医师必经的毕业后医学教育过程，在高水平的临床医师培养过程中发挥从医学院校到医院临床工作之间的“承前启后”作用，旨在以提高岗位胜任能力为导向，培养住院医师四大能力，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力，以及教学与科研能力[3]。 然而，目前住院医师普遍存在重临床轻学术的现象，住院医师的日常时间和精力分配多以参与完成轮转科室临床工作为主，其次是相应专业和公共必修课的学习，实际投入到学术科研相关学习和实践活动的时间、精力十分有限。其中除了住院医师自身的主观意愿外，各培训基地在培养重心上对于临床工作能力的偏向，以及具体培养方法上的选择等客观因素，也在一定程度上导致了住院医师在学术科研思维和能力培养、提升方面的相对不足[4-5]。

近年来随着医学教育的不断发展，我国相继引进了一系列理论和应用层面都已经比较成熟的方法和工具，其中在住院医规范化培训中比较有代表性的包括SOAP、mini-CEX、DOPS 等训练方法[6-8]。 不过，这些方法在住院医师现阶段实际教学中的主要应用方向仍然是围绕临床专业诊疗教学的，其在临床学术思维相关培训中的应用尚未有报道。

该文通过一个儿科学临床案例，介绍了将SOAP 式问题描述法进行必要调整后，在住院医师规范化培训中用于引导培养规培学员科研学术思维的具体操作，初步探讨了该方法在住院医师学术思维培养中的应用必要性和可行性，旨在从教学方法的角度，为提升国内住院医师规范化培训中学员学术思维培养水平提供参考。

1.2 培养意义

住院医师规范化培训是提高我国整体医疗水平的重要举措，也是临床医生个人由医学生成长为一名合格医生需要经历的关键教育培训过程之一。虽然后期随着角色和分工不同，每一名医生的具体职责存在相应侧重，但总体上来讲，作为医者都在一定程度上承担着“医、教、研”3 种角色，其中医疗服务是主体和核心，教学则是对医学知识和医疗经验的传承，而研究则是对具体医疗、医学活动在抽象层面的萃取和提升，进而转化为可传承、可应用的知识和智慧。这种医生需要承载的“三位一体”的角色在教学和研究型医疗机构体现得尤为突出。

与角色对应的是必要的知识和技能，其中包括必要的思维方法、使用工具和能力运用。 在住院医师规范化培训的工作中，上级医生的教育工作便是通过“教”来提升住院医师的“医、研”能力。针对临床工作，在规培活动中强调“临床思维”培养，包括住院医师在内的临床医生都需要掌握解决临床相关问题的逻辑思维和科学方法[9]；而科学研究对应的学术思维则是从临床或者基础科学问题出发，学习或研究具体专业知识和系统知识所需的思维模式，包括运用科学方法对问题进行观察、思考、检验、叙述等[10]。 二者在规范化培训阶段均为住院医师必不可少的重要修养和能力。

2 SOAP 式问题描述法的定义及运用

2.1 SOAP 式问题描述法的定义

SOAP 式问题描述法（SOAP narrative）是Lawrence Weed 医生于20 世纪60 年代提出的一种结构化的病历书写模型，其最初的开发意图是用于有效记录和组织患者临床信息[11]。 SOAP 一词指代的是其4 个主要内容模块，包括Subjective（主观资料）、Objective（客观资料）、Assessment（评估）和Plan（计划）。 得益于其高度结构化的内容模块设置，清晰的逻辑链条，以及在培训和应用中的高效、便捷，SOAP 的应用逐渐不被局限于临床文书撰写，而是从一种被临床广泛使用的文书记录方法转化为一种记录、发现、分析和解决临床问题的思维方式和工具，进而被广泛应用于临床诊疗活动。相应地，这一方法也自然而然被用于临床医师的培训活动，其中包括被用作住院医师培训目标“四大能力”中“专业能力”的重要培训工具之一。

在其临床应用中，SOAP 主要包括收集患者的主客观资料，并在此基础上做出评估和诊断，进而制订相应的诊疗计划。 其内容模块具体如下[12-14]：

Subjective（主观资料）：主要是由患者提供的资料，包括主诉、一般情况、个人病史、家族史等。 主观资料一般是通过临床问诊获得，这一过程本质上是与患者或其他主观信息提供者进行互动，搜集、思考、质证和整合资料，从而做评估和判断，制订处置计划、提供参考资料的过程。

Objective（客观资料）：指观察者（一般为医生）在诊疗过程中使用各种方法、工具和技术设备等手段，获取到的患者真实资料，主要包括查体、实验室检查结果、病例、生理学以及其他辅助检查资料，以及对患者态度、行为等的观察结果。 与主观资料不同，客观资料通常几乎不受到患者主观因素影响，是医生进行临床判断的核心依据。

Assessment（评估）：医生根据获得的主观、客观资料，在对资料进行整合后综合分析，对当前患者存在的临床问题进行分析、判断，这个部分主要包括诊断、鉴别诊断、病情严重程度评估，以及预后分析等。值得注意的是，对患者健康情况的评估范畴并不仅仅局限于患者的当前疾病，也可延伸至患者的心理乃至家庭和社会状况。评估产生的结果便是第4 步医疗干预计划制订的基础。

Plan（计划）：针对患者健康问题，医生制订相应的干预、处置计划，其中可包括“生理—心理—社会医学模式”的全方位考量。计划既体现以患者为中心的特点，如考虑进一步明确诊断所需的检查，也会突出以预防为导向的特征，如设计针对当前健康问题以外，其他潜在健康风险的预防性干预措施，包括预防、治疗、护理、康复指导、患者教育等。

SOAP 式问题描述法具有十分鲜明的结构化与体系化特点，正因如此，在实操应用中，该方法和与之对应的工具、思维方式表现出很好的逻辑性和使用效率。 各部分有总有分，主客观兼顾，逻辑链条清晰，十分便于准确收集、记录和使用临床信息，有效支持临床实践。 目前，SOAP 式问题描述法在医师培训中的应用， 国内外更为常见的是将其运用于临床思维和实操培训当中，如汇报病史、病历书写教学，以及临床病例分析培训等[15-16]。 参考该方法的方法学内核及其应用思路，该研究在保留SOAP式问题描述法结构化模块、逻辑链条和操作方法的基础上，对其应用场景和目标进行调整，将“从临床信息中发现、分析和解决临床问题”的应用目标，转化为“从临床信息中发现、分析和设计潜在的科研学术主题”，以便于在临床规范化培训中运用于住院医师学术思维训练。

2.2 SOAP 式问题描述法学术思维引导培训实操案例

该院作为一家国家儿童区域医疗中心，同时肩负着苏州大市范围内儿科与各相关专业医师的集中规范化培训责任。 在实际工作中，类似的住院医师在规范化培训期间有着“重临床，轻学术”的倾向，因此，探索引入多种国内外先进、成熟的教学方法，用于支持和提升住院医师的学术思维和能力培养，其中包括SOAP 式问题描述法。该方法的引入和应用旨在拓展和强化住院医师以科学研究为目标的逻辑思维和辩证思考水平，提升他们从科学研究角度观察和解读临床现象，发现、分析和设计科研课题的能力。

以下是在住院医师规范化培训的教学中，以该院临床工作中常见的新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）为例，使用以科研为目标调整后的SOAP 式问题描述法，引导和训练住院医师从临床现象出发，逐步形成可操作、可落地的科研课题项目设计的一个应用实例。 具体展示如下。

背景：缺氧缺血性脑病（HIE）是围产期窒息引起的一种严重并发症。 存活的重度HIE 患儿可遗留脑瘫、智力缺陷等远期后遗症[17]，而更多的患儿则可能遗留某些轻微的，既往可能不被认为是“疾病”的问题，这些问题不仅为父母和学校在养育和教育中造成经济、精神等多方面的困扰，更可能随着患儿年龄增长发展成为某些远期后遗症，甚至导致社会问题[18]。 然而遗憾的是，目前临床尚无HIE 特异性的客观诊断指标或特效治疗手段。

在住院医师教学活动中，该研究引导学员采用SOAP式问题描述法，对HIE 的临床诊疗进行结构化描述分析，提炼潜在的研究方向和课题点，逐步设计形成科研课题。具体操作步骤如下。

S（主观资料收集）：带教老师指导住院医师对窒息后诊断HIE 的患儿进行随访，住院医师从家长反馈中发现，不少患儿存在“夜哭”增多现象。住院医师进而查阅相关文献报道了解到，伴有夜间哭闹（俗称“夜哭郎”现象）、睡眠紊乱问题的新生儿，有发生HIE 预后不良倾向。

O（客观资料收集）：在带教老师指导和协助下，住院医师通过与新生儿科、儿童保健科、神经科、康复科、影像科等多学科协作，进一步组织对数百名新生儿进行随访评估发现：轻中度HIE 患儿多表现出不同程度的睡眠发动和维持问题，伴有睡眠相关的呼吸问题，其中中度HIE 患儿发生睡眠呼吸问题的风险明显增高，而轻度HIE 患儿夜间睡眠发动时间更不规律，且每天睡眠的规律变异性更大。 查阅相关研究数据了解到，轻中度HIE 患儿多发松果体囊肿，并与睡眠节律紊乱有较高相关性。

A（资料分析评估）：根据上述主、客观资料，结合国内外相关的研究文献，住院医师在带教老师和专科医师指导下，对新生儿HIE 研究热点方向展开讨论、分析和评估，结果发现“HIE 可以导致昼夜节律紊乱”这一主题尚未被国内外研究者重视和研究。 根据已有文献了解到，多种研究者普遍关注的远期后遗症均与节律紊乱有着直接或间接的相关，而HIE 导致节律紊乱的机制尚不明确，需要进一步研究。为明确其背后可能的原因，住院医师提出可考虑节律相关的生物钟基因和器官组织等层面因素。由于在前期患儿头颅MRI 检查中观察到了松果体改变，而松果体又是哺乳动物生物节律控制的重要器官，通过节律性分泌褪黑素调节昼夜节律，因此，参训的住院医师提出研究假设“松果体功能损伤可能在HIE后节律紊乱中发挥作用”。

P（制定研究计划）：在带教老师的协助下，住院医师决定以上述研究假设作为研究主题，进而制订具体的研究计划，包括围绕关键词“松果体、缺氧缺血性脑损伤、生物钟基因、睡眠节律”，通过筛选出的差异表达基因，在组织病理和行为学层面，探索某基因在松果体功能损害导致HIE 后节律紊乱中的作用与机制研究，从而为疾病防治提供新靶标。并制定课题项目人员名单和进度表，形成初步的项目计划书。

3 讨论

SOAP 式问题描述法作为一种教学手段，已经在国内外众多医学院校和教学医院得到应用。这一方法在临床诊疗的应用包括住院医师学习针对临床个案或特定临床现象，梳理主观和客观资料，结合已有的知识体系，分析和评估可能存在的问题，罗列可能的原因，最终给出鉴别诊断、治疗计划和处理意见。 其主要应用场景多为临床思维和能力培养。

在实际操作中，研究发现：通过将SOAP 式问题描述法的训练目标稍作调整，从训练“临床思维”转向培养“学术思维”，便可将该方法十分便捷、有效地应用于规范化培训阶段的住院医师学术思维培养。 借助SOAP 方法的结构化优势，可以有效引导住院医师理清研究问题的相关要素，甚至直接画出思维导图，对问题进行全面、系统的评估，逐步培养他们从临床现象提炼研究主题的思维能力，乃至于开展科研的实操能力。同时，从带教老师和受训住院医师当中获得的初步反馈来看，普遍认为这一方法“容易上手”“操作方便”，且“效果不错”，感觉自己从临床现象中提炼科研课题，形成科研项目的能力“得到了提高”。

此外，应用SOAP 式问题描述法，反复开展类似上述HIE 教学实例的训练活动后，逐步引导住院医师独立应用这一方法流程，对其在临床工作中遇到的现象和问题进行系统的分析、思考和总结，将其转化为可操作的科研主题和学术计划。在这个过程中，住院医师不仅强化了自己的学术思维和能力，还通过深入探索临床现象背后的病理生理机制和相关研究进展，提升其临床思维和辩证能力。 这又促使学术“反哺”临床，使二者形成了一个临床知其“然”，学术知其“所以然”的二元互促闭环。

学术思维的培养是个长期的过程，培养方法既要具有可操作性，也需要注重连贯性和延续性。SOAP 式问题描述法作为一种已被广泛认可和应用的临床逻辑思维训练方法，其实践效果已经得到了验证。 同时，该方法“主观、客观、评估、计划”的4 个结构化步骤具有显著的标准化和稳定性特征，通过实践应用也证明其在学术思维培养中可以持续稳定应用。

该文主要是对SOAP 式问题描述法应用于住院医师规范化中学员学术思维培养的初步定性探索报道。在后期研究中，将采用随机对照试验研究设计，对该方法的可行性和有效性进行定量评价。