沈燕玲

佛山市中医院病案统计室，广东佛山 528000

医院病案集中体现了患者在诊疗期间的一系列临床信息，真实记录患者的临床症状与体征、各项检测结果、病情演变及进展等，是医护人员诊疗护理的关键性依据。 病案信息凝练了医疗实践中的丰富经验与方法，对增强工作人员的业务素养和专业水平，促进医院建设具有积极作用。与此同时，病案可作为患者的医疗档案，为医护人员提供医疗行为及过程的文字见证与客观凭据，是医患双方建立医疗契约的主要证据之一[1-2]。 近年来，随着社会经济高速发展，医疗支付方式逐步改变，新医改步入了医疗机构改革的深水区，病历被赋予的内涵也在不断扩展，促使人们日益重视病案管理方式的提升，对病案统计管理的模式和服务范围也提出了更为严格的要求。这要求医院病案管理不可单一局限在门诊数据及病案首页信息的采集上，而须将信息进行合理统计、归纳及评估，通过不断推进病案管理工作转型升级，由后台服务逐步跨向前台，由常规服务转为科研服务，并要求在病案中体现临床思维与循证医学证据，使其成为推动医院改革和治理的重要抓手，为医院决策层提供详实、合理的情报分析。

1 病案管理的发展现状

随着医疗改革逐步推进，卫生体制革新的步伐日益深入，医院一系列管理制度亦日臻完善。 病案管理作为医院综合管理的重要部分，可促进提高医疗资源的利用率。……