许祝愉，杨泽，王舒祺，梁沛枫，马晓东

宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750002

我国长期以来实行以项目付费为主的医疗服务支付方式。医疗改革30多年来，因为缺乏有效监管措施，在医院“以药养医”补偿机制的背景下，很多医院在这种支付方式下出现了很多问题，包括过度提供医疗服务、延长患者住院时间、药品耗材费用大幅上涨、医疗服务价格体系不合理等，导致费用不断升高，支付制度和补偿机制改革迫在眉睫，也成为我国医疗体制改革的重中之重。近十余年来，我国支付体系正逐步从“按项目付费”为主转变为“按病种付费”为主，前者为后付制支付方式，而后者为打包预付制支付方式。即按项目付费→简单病种、按人头、按床日等支付→复杂病种支付→住院以疾病诊断相关分组付费（diagnosis related groups，DRGs）及其他多种支付方式共同使用的付费模式。目前，DRGs已经是全世界范围内医院应用最为广泛的一种住院服务支付模式。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《2016年卫生计生工作要点》《2017年卫生计生工作要点》《“十三五深化医药卫生体制改革规划”》及《“健康中国2030”规划纲要》等一系列文件均明确指出鼓励有条件的地区应用并开展DRGs付费改革。

为了合理控制医疗费用的增长，使得广大群众能够得到更完善的医疗服务，国家医疗保障局先后推出了DRGs和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet,DIP）试点，制定了相应的技术规范和实施细则。在DRGs付费的推进中，北京起步较早，其在2006年率先依据全市累积的5年医疗费用数据及国外医院管理模式提出了DRG分组体系，之后在2011年选取6家大型医院进行试点，涉及108个病组，自此DRGs付费改革开始拉开帷幕。2019年国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号），发布了以我国患者分类和临床诊疗实际情况为依据的《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》，实现了之前不同地区DRG分组方案的兼容，同时也明确其是全国定点医疗机构使用DGR住院支付的唯一标准，实现了DRGs分组框架全国基本统一。

与此同时，DIP支付方式的试点工作也在全国同步进行。DIP简单来说是在按病种付费基础上借助大数据对病种进行分类组和，之后再进行分值付费。DIP与DRG的目标和本质相同，都是基于医保合理控费的病例组合技术，但不同的是，DIP完全属于我国的一种特色医保付费方式，二者的疾病分类方式、计算方式等不同，其中前者被认为操作更为简单易行，而且也更易被医保和临床所接受。2020年10月19日—11月9日，国家医疗保障局依次发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《DIP试点城市名单》和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》。自此，DIP改革试点工作在全国各地推开。

1 DRG与DIP的概念

DRG实质上是一种依据患者年龄、疾病诊断、并发症、合并症、病情严重程度、治疗方式、转轨及资源消耗等因素，将其分入多个诊断组，形成组和分类方案进行管理的体系。原则上DRG覆盖所有急性住院病例，但只有那些治疗结果和资源消耗受到诊断和治疗方式影响明显的病例才能纳入DRG支付，不适用于门诊病例、康复病例、长期住院病例以及精神类疾病等诊断和治疗方式相同，但治疗结果和自愿消耗有很大不同的病例。决定按疾病诊断相关分组付费分组的因素主要包括住院患者的诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄以及住院天数等。DRG医保付费主要是将DRGs分组当作付费基础，根据分组要求合理制定出各个组别的付费标准，以打包价与医疗机构进行额定结算，采用“超支自负和结余留用”的激励机制，医疗机构的盈利水平与其对成本的控制力度密切相关。

DIP支付体系以大数据理论和均值、随机的经济学原理为基础，通过真实世界中历史病案数据，发掘疾病和治疗间的关系和内在规律，对数据特征进行提取和组合，并对比区域内全样本消耗资源均值和每一疾病及治疗资源消耗均值，形成DIP目录库和分值，再通过各医疗机构开展的病种点数和DIP分值计算出医保支付总金额。DIP付费主要适用于住院病例医疗费用结算，不宜纳入住院时间长的如康复类、精神类、护理类病例，其还可扩展应用于门诊付费。统筹地区DIP付费往往与区域点数法总额预算共同应用，其本质在于医疗机构在统筹区域医保总额预算下，按照其总点数和实际费率获得医保基金补偿。

2 DRG与DIP的支付特点

2.1 两者共同点

两种的共同点主要有以下4点：①应用目标都是医保控费。DRG和DIP支付体系的首要目标都是控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，对医院医疗服务进行合理支付，其次是促进医疗机构运营管理模式改善，最终达到国家公共卫生政策目标。②集中适用于住院病例的医疗费用结算。两者都属于病例组合类型，原则上分类对象覆盖所有住院患者，其中DRG更适用于诊断和治疗方式对治疗结果和资源消耗影响显著的急性住院病例。用途领域广泛，包括预算分配、定价、付费、绩效考核等。③两者主要数据都来源于病案首页数据。在测算付费标准时，两种付费方式都依赖来自于住院病案首页、医保结算清单、住院费用明细等历史数据。数据标准均来自于国家医保局2019年39号文件，涉及医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目、手术操作分类和代码自及医保疾病诊断、医保结算清单等。④两者本质上都是一种疾病组合技术。两者都是基于出院患者信息及患者的主要诊断和治疗方式，结合其年龄、合并症、并发症等个体特征和影响因素，对病例进行归类，对归类后不同疾病复杂程度和费用分组设置不同的分值或权重，从而对不同难易程度和不同资源消耗的医疗服务进行精准支付。其付费本质原理都是一致的，即疾病越严重、诊疗难度越大、资源消耗越多，其支付标准越高，医疗机构相应会获得更多的基金补偿。

2.2 两者不同点

DIP和DRG付费方式的不同点包括分组方式、组数、控费机制、结算单位、结算指标等，可概括为以下几点：①两者分类侧重点有所不同。DIP分类更强调资源消耗的相似性，而DRG不仅强调资源消耗相似，还强调临床相似性及组数可管理原则。DRG是将之前数百万种住院诊疗组合归类在数百种DRG组中，DIP则是根据历史住院和临床诊疗数据，穷举和聚类所有疾病诊断和治疗方式组合，从而筛选出一定数据病例入组。②两者分组产出方式不同。DIP付费直接是以已经发生病例的主要疾病诊断和关联手术操作的自然组合形成不同病种，DRG则需要临床医师根据患者实际情况（性别、年龄、疾病诊断、病症、疾病严重程度、手术、合并症、并发症、住院天数、转归等多个因素）将患者进行分组。③分值计算不同。DIP是将区域内不同支付方式下的每一种付费单元赋予一定点数，根据相应服务量计算各类付费单位的合计点数和总点数；DRG则是在分组后计算所有疾病的权重。④分组数量、结算单位和结算指标等不同。DIP付费分组一般超过10 000项，DRG组数一般在1 000以内。DIP强调相似的资源消耗，其一对一分配很细，DRG的每一组中有若干种相近的疾病和诊疗操作，分组数量较少且可控。DRG的分组是一个由粗到细的过程，早期其分组与DIP相同，都仅考虑主要疾病诊断和诊疗方式，形成二者之间匹配关系，但DRG还需要进一步从临床逻辑性出发，对这些细致的匹配关系进行筛选和再归类，剔除原先住院病案首页中不合理的部分，再将数百万种诊疗组合归类为数百组，确保每一患者都被纳入到一组中。随着病例数的增加和数据质量的提升，临床医师合学者们发现主要诊断和诊疗方式并不能对所有资源消耗进行解释，这就需要在第一步分组基础上进行再归类，引入个体影响因素，并规定了疾病和诊疗方式时间的逻辑匹配关系和主要及其他诊断的选择原则，同时借助分组器中设立的逻辑校验规格和选择原则进行分组，因此DRG相比DIP的分组更为高级。DRG的优点在于组数较少，便于管理和比较，但其操作难度大、专业性高、医务人员理解程度相应也较差，DIP的优点在于操作简便可行，但其一一对应的匹配关系会产生很多重复，而且其缺少选择原则和逻辑匹配规则，可能会出现填错、漏填、高套分值等行为，给监管带来更大难度。DIP结算单位为DIP组，DRG为DRG细分组，后者对数据和信息化程度的要求更高。在结算指标方面，DIP为分值，DRG为权重。⑤两者控费机制不同。DIP付费的控费机制是结余留用，超支分担；DRG是超支不补，结余留用。DRG付费属于预付，是在总额的前提下制定支付标准；DIP则属于后付，是先采取区域点数法总额预算，然后确定支付标准。两种支付方式对医院约束和激励效果不同，其中DIP因为事后确定价格，无法提前采取手段进行约束，其监管难度较大；而DRG使得医疗机构再提前知道价格的前提下能清晰地采取措施进行行为改变，管理者也能提前进行约束。⑥医保和临床接受程度不同。

3 DRG/DIP支付方式给医院带来的影响

尽管很多人对DRG/DIP的认识始于医保支付制度，但作为一种医疗管理工具，其应用范围很广。医院基于DRG/DIP能通过多个维度和指标评估医疗服务绩效，如通过组数、病例组合指数评价医疗服务能力，通过风险病死率评估医疗服务安全性及通过时间和费用消耗指数评价医疗服务效率。DRG/DIP付费方式的推行势必会给医院绩效激励带来相当大的影响和冲击，给医院管理提出更高要求。

医院首先能通过DRG/DIP支付构成比和盈亏情况了解和定位医院和科室的运行现状，通过标杆值能对医院和科室发展水平进行比较，能帮助医院发现住院时间和费用差异较大的分组，通过对高费用分组成本构成进行分析，医院能够寻找到可压缩空间，并选择最佳的临床路径。其次，该种支付方式将院内感染等纳入到医院成本中，为了控制成本增长，医院会主动从药品医用耗材、检验、医疗护理等方面着手控制成本，同时通过精细化管理提高医疗质量。最后，DRG/DIP能通过指标数据进行病组监测，并对不同级别医师做出更加客观的绩效评价。

但另一方面，DRG/DIP付费也存在消极作用，主要可概括为：①初期测算失真：DRG的费用权重并不是本组真实的医疗费用成本，而是平均值，受到目前严重不合理的医疗收费价格的影响，采用平均值的测算方式可能会引起较大偏差，因为所使用的的药品、医用耗材等厂家的不同，以及过度诊疗等的影响，会导致医疗费用存在较为突出的差异。②低码高编：在DRG/DIP支付方式下，医院为了增加医保收入，会在病案首页做文章，诱导出现提高合并症和并发症使小病变大病的违规行为。③医疗质量安全风险升高：为了控费，医院可能会采取分解手术、缩短住院日等方式，导致患者安全和医疗服务质量受到影响。④费用转移：DRG只适用于住院患者，DIP虽然可扩展至门诊，但其也主要用于住院患者，为了控制费用，医院会引导患者更多地自费承担，同时也容易导致门诊费用增加的现象。此外，还有可能出现病例从试点医院转移至非试点医院的现象。⑤DRG/DIP支付方式改革碎片化，缺乏与相关技术、医疗质量和其他高质量医疗和健康服务体系的配套衔接和协调。⑥提升医院内部管理作用有限。医院为了控制医疗费用，可能会出现缩减诊疗项目、分解住院、推诿重患等行为，甚至可能影响医疗质量安全。目前的制度设计并没有按照一个病种或DRG组体现与其医疗服务价值相配的价格，医患之间仍是按照项目收费，并没有体现按医疗服务定价的本质，因此对提升医院内部管理水平作用有限。另外，区域点数法总额预算的实施改变了以往医院固定总额及按比例补偿超支的政策，加大了同一地区医院之间的竞争。在初期，医院为了保证收入，会大量增加服务量，即便最终服务贬值，但因为医疗服务相应的资源消耗无法获得有效补偿，医院将会持续出现系统性亏损，长期会影响医疗服务市场的供需平衡。医院之间为了适应这一规则可能会通过结盟的方式与医保方进行谈判，也有可能出现个别医院的恶性竞争行为，影响医疗市场竞争秩序。⑦医院科室数据信息标准不一致。2019年卫健委实施公立医院绩效评估，要求外科手术和疾病分类代码均应用国家临床2.0版本，而国家医保局要求DRG和DIP均使用医保疾病和手术分类代码，这种不一致的标准不仅会使医院工作量增加，还有可能造成病历填写和支付偏差。⑧大多数医院还未充分做好改革相关准备工作。DRG/DIP对医院成本核算和管控能力以及病案质量和信息化管理都带来了很大的挑战，医保支付方式改革倒逼医院要开展DRG/DIP成本核算，如果成本信息不准确、不完全，核算体系不健全，都会使医院的运营成本增加。另外，如果改革后医院提供的编码、病案信息、诊断、操作等不准确或错误，都会使医院可能无法得到医疗服务的补偿。

4 DRG和DIP付费改革应对措施

4.1 自上而下完善支付体系的顶层设计

国家层面需要从顶层设计出发，加强不同部门之间的沟通协调，事先明确相应的国家标准版本、编码规则、标准编码体系、成本核算方法、权重和分值测算规则、医保谈判规则等方法、规则和标准，自上而下形成统一的设计方案，同时要做好相关的立法和组织制度保障安排。在借鉴国外经验的同时，结合本国国情及不同地区的做法和特点，形成一条切实可行的国家级支付体系改革方案，并由统一的部门负责推进。

4.2 提升病案首页监管和数据质量

病案首页是实施DRG/DIP付费的基础，其数据质量直接决定着医院的医保收入，因此需要重视病案首页数据质量的提升。此外，DRG/DIP付费可能会诱导医院出现高套编码或分值的倾向，这就要求管理部门要加强对病案首页的审核，通过规范临床数据，规避非预期行为。此外，还可借助人工智能技术进行编码监管，提升编码员编码和审核准确性。

4.3 建立以DRG/DIP为核心的成本核算体系

以DRG/DIP为核心的成本核算体系主要包括科室成本核算、项目成本核算和病种成本核算。2001年我国下发了医疗服务项目成本核算办法，2015年时又下发了一系列政策文件推动医疗服务价格改革，其明确提出要强化公立医院成本核算与控制，依据成本和收入结构变化建立医疗服务价格动态调整机制。但目前尚未建立起以DRG/DIP为核心的成本核算体系，医院也尚未实现成本核算的精细化管理，这对于医院可能会增加DRG/DIP的实际运营成本。

4.4 加强机构和部门之间的信息交流和共享

DRG和DIP支付改革涉及到医院、医保、卫生、商报等多个部门之间的协同联动，跨部门之间的信息交流和共享是保障其顺利实施和高效运营的关键，这需要国家层面做出相应的要求，建立起常态化多部门沟通协调机制。同时还要加快多部门信息共享机制的建设，在确保数据跨部门联通的基础上还要重视信息安全管理，保护数据隐私。另外，医院和医保部门需要进行信息管理系统的完善，在信息系统中设置相应的功能模块，多维度进行数据核对，保证医院和医保部门数据的一致性。

4.5 加强绩效考核

首先医保应建立起完善的考核制度，保证达成质量控制和医保控费目标。考核指标体系应以制定的支付方案为基础，将医疗费用增长率、结算清单质量、医疗费用结算的准确率、门诊住院费用比例、各DRG组费用增长率及占比、住院服务量、收治病例病种分值等指标纳入监管考核范围，在强化医保监控医疗服务作用的基础上为统筹地区医院医疗质量管理、医疗服务绩效、病案质控、医疗安全等工作提供完善的数据分析服务，从而帮助医院实现精细化管理，提升DRG/DIP相关工作的效率和质量。同时将DRG/DIP运行情况作为客观评价医院医疗质量、服务能力和绩效的重要工具，在医院考核中设置合理的比重。

5 结语

在DRG/DIP即将试点的背景下，医疗费用控制的责任转移到各医疗机构的同时，也增加了医院的财务风险和管理压力。随着支付方式的改变，医院也迫切需要改变成本管理模式。在分配对象上，应细化科室，从科室延伸到疾病组，并制定更详细的资源分配计划。就管理目标而言，在质量和安全优先的前提下，应追求适当的成本而不是最低的成本，通过改进管理来优化成本。在会计核算方法上，从基于财务制度的会计核算到管理会计核算，选择适合自身医院条件和管理目标的会计核算方法。在分析思路上，实现从财务部门到各业务部门业务工作的分析范围、方法和对象的拓展，实现成本的溯源和精准管理。通过一系列的转型策略，实现医院可持续发展、患者负担减轻、医疗保险支付实惠的双赢局面。