王学功

潍坊市中医院，山东潍坊 261041

医院档案管理是医院管理的基础内容，其所保存的档案信息资料记载了医院的运行和管理过程、各阶段的医改进程，在医院的发展中发挥了巨大作用[1-2]。综合医院收治范围广，其所形成的医疗档案也更加繁杂。医院档案管理不仅是做好对档案信息的收集、整理、保存，还要进行开发利用，为医院管理提供系统性的、良好的服务，为制订各项医疗决策及医院发展方向提供依据和参考[3]。现阶段，随着新医改政策的进一步深化、大数据的冲击、互联网远程医疗的实施、居民健康意识的增强，以及医院管理层对医院持续发展的重视，对医院档案管理工作的要求也在不断提升。怎样在变革的大环境下做好综合性医院档案的开发利用，以辅助提升医院管理运营水平，为大众提供更便利的医疗服务是医院档案管理的重要课题[4]。该文对综合性医院档案管理在医院档案管理中的应用效果进行探讨。

1 综合性医院档案管理的特点

1.1 综合性

1.1.1 档案涉及面广 综合性医院档案来自于医院各个业务部门的定期上报资料，其所涉及门类多，包括人事、患者病历及辅助检查记录、医院科研、财会、设备、基建、党政管理等；载体形式多样，包括文字、录音、录像、图表、影像等。医院活动记录内容多样，门类繁杂，决定了综合性医院档案工作的复杂性[5]。

1.1.2 档案产生速度快 患者的病历是医院档案的重要组成部分，综合性医院科室多、分类细、门诊量大，每日接诊几千人次，住院患者多，床位周转快，每日形成大量病历[6]。同时住院患者，各种化验室、影像学检查结果、每日用药、医嘱、手术、会诊等也要记录在案，也产生大量病案[7]。另外，上下级来文、往来合同、会议培训等日常事务，也会产生各种档案。

1.2 关联性

患者从就诊到确诊到制订治疗方案，要经过多个科室、多种检查。为明确诊断，相关病历、检查结果需要不同科室、不同人员的分析、讨论，上述资料被反复利用[8]。另外，同一份医院档案资料可能存在多种用途。如对临床科室，可用于调整治疗方案依据，也可进行病例讨论[9]；还可作为对医学生进行教学的科教档案；宣传科可制作成为大众宣传的影像资料。

1.3 专业性

医疗工作具有较强的专业性，其产生的档案资料记录的是各种检查、治疗方案、操作、病情变化等，也具有较强的专业性[10]。这种专业性还表现在不同专业科室对病历书写的规定、要求不同。医院档案还记录了医院不同时期的各项规章制度、医疗研究等。非临床科室如行政职能部门、医技科室等每个部门的每类档案均有各自的规定与要求，不能相互替代[11]。

2 综合性医院档案管理的作用

2.1 为医院管理和运营提供依据

通过分析医院会计档案，可整理出一定时期内的医院收入，统计出同期人员工资、购买仪器设备、医疗药品、基础建设等方面的支出，为医院更好地控制医院运营成本提供参考，以保证医院正常运营[12]。通过统计一定时期内的门诊量、住院人数、病床使用等情况，并与同期数据比较，可以了解医院的发展情况，为医院制定发展规划、调整相关政策提供依据。通过综合评估医院的各种制度是否完善、医院的发展规划、治愈率、病死率、服务态度、医疗纠纷发生率等对医院的医疗服务质量进行评估，从而推动医疗服务质量的持续改进[13]。

2.2 记录医院发展历程

医院档案记录了建院以来历年的工作制度、计划、总结、发生的重大事件等，记录了历届领导的变更及为提升医院诊疗水平制定的各项决策、制度、规划及对医院带来的变化和影响[14]。记录了医院历年所获得的荣誉、科研成果、职工文化生活、大型会议及活动，展现了不同时期的医院形象，体现了不同时期的医院文化，反映了医院的变革历程。

2.3 提升医院医疗服务水平

患者病历档案记录了患者疾病的发生发展、体格检查、实验室及影像学检查、诊断、治疗、随访、预后等医疗活动的全过程，对医务人员来说，其不仅是患者的健康档案，更是学习、借鉴、提高医疗技术水平的重要材料[15]。对某一相似疾病的病历进行总结分析，归纳出该病的临床表现、检查、治疗等的共性和规律，可以提高对该病的诊断、治疗、预防水平。对某一手术的过程进行分析，总结手术的难点、关键点，有利于提高手术的技术水平。病历反映了医务人员的医疗水平，对医院来说，研究分析病历档案，可以提升整个医院的医疗服务水平[16]。

2.4 促进临床教学

临床教学档案不仅记载了教学活动中产生的大量临床案例，记载了教学产生的科研成果、成功案例、丰富的临床教学经验，也记载了教学活动中产生的失误，分析这些失误，可以使带教老师、临床医生引以为戒，也为医院管理层敲响了警钟，从而制订对策解决问题、避免类似错误的再次发生[17]。

2.5 为解决医疗纠纷提供法律依据

病历档案是对患者发病、就诊、治疗、康复整个医疗过程的真实、准确、及时、客观的记录，一旦发生医疗纠纷，可以作为处理争议的原始证据，是重要的法律依据。同时也可作为劳动力鉴定、司法鉴定依据。

3 综合性医院档案管理在医院档案管理中的应用现状

3.1 档案管理意识薄弱

综合性医院的工作重心多放在医疗工作及直接产生经济效益的部门，而对档案管理工作的重视程度明显不足[17]。首先管理层档案管理意识薄弱，表现在用于档案管理的相关预算资金少、信息化设备不足、工作环境较简陋等。其次是医院各科室职工档案管理意识不足[18]。每个科室在工作中都会形成各自的档案资料，各科室不尽相同，部分科室只是将档案整理成册，单独存放，不移交档案室，对档案的价值认识不清。有部分职工甚至不清楚哪些内容属于档案。档案管理意识不足，对未来档案被利用的可能性估计不足，势必导致档案利用不足。

3.2 医院档案管理制度不完善

多数综合性医院虽然制定了档案管理工作制度，但多是传统延续下来的工作人员职责、档案存放管理、借阅、保密制度等，但随着信息化的发展、电子病历的普及，未增加或变更相关管理制度，管理制度相对滞后[19]。同时由于医院缺乏标准的、统一的档案管理制度，缺乏监督、考核、追责标准，部分科室移交档案室的资料不全，部分科室甚至由于移交不及时导致档案丢失。档案室的资料不完整，无法实现档案的资源共享，使档案管理发挥不了其应有的作用。

3.3 档案资料的开发利用不足

多数综合性医院欠缺资源整合意识，对档案资源开发意识不强。对各临床科室每日上报的数据如门诊量、药品使用情况、支出收入等只是进行简单统计、比较，未进行深层次的分析。对档案资料的利用不足还表现在各科室各自为政，如药剂科定期统计各类药物的不良反应，但由于信息不对称，临床科室缺乏重视，未将该结果应用到指导患者的用药。不管是临床科室还是职能科室，均未对档案的开发利用价值给予重视。

3.4 档案管理工作人员专业素养缺乏

综合性医院从事档案管理工作的人员新老更替较慢，年龄偏大，对新知识的自主学习动力不足，加之医院不重视对该部分人员的培训，导致其知识层陈旧，缺乏新的管理理念，尤其是在信息化档案管理中，不了解各种信息技术，不熟悉各软件系统的操作，无法适应现代化档案管理发展需求[20]。同时他们只应付日常的档案收集、整理工作，没有精力和能力对档案资源进行开发利用。而医院也不重视档案管理专业人才的引进。另外较高学历的档案管理专业人员也多不愿从事医院的档案管理工作，导致高层次档案管理工作人员人才缺乏，进而使各类档案资源的真正价值不能很好地体现。

4 综合性医院档案管理在医院档案管理中的应用策略

4.1 提高医院全员档案意识

首先，要争取院领导的重视。只有医院管理者重视档案管理工作，才能对该工作进行支持，从而推动相关工作的落实。档案管理部门应通过对管理层的宣传，使其认识到档案管理工作对医院运营及发展的重要性，从而增加对档案工作的重视。其次是提高全员职工对档案管理的正确认识。档案管理部门应通过培训、案例讲述等形式使各科室负责档案管理的兼职人员了解医院档案资料的价值，增加对档案管理的重视，从而自觉查找档案管理工作中的不足，做好相关科室的资料收集、存储、移交、利用工作。通过宣传、举办优秀病历评选活动，提高临床科室人员的档案意识，使其规范、准确地完成病历书写。另外，可将医疗档案产生的成果对全员职工进行展示，使其认识到档案工作产生的良好社会效益，认识到档案工作对科室发展、对自身医疗水平的提高、对医院发展的作用，从而增强档案意识。

4.2 完善医院档案管理制度

医院的信息化建设也对档案管理提出了新的要求。对已有的档案管理制度重新梳理，根据新《档案法》的要求对相关制度进行调整，增加对电子档案的安全管理、对医院档案开发利用等方面的内容。同时制定切实有效的考核制度以监督档案管理各项流程及相关工作的落实，从而使档案工作更加规范；同时通过考核指标对各科室档案工作的完成情况进行量化，这些指标可以包括各科室档案基本制度的建立，档案收集整理、移交的及时性、准确性、完整性，档案利用等，定期对各科室进行考核，并与薪酬挂钩，以提高档案管理人员的工作积极性，提高档案工作质量。

4.3 提高档案管理人员的专业素养

档案管理人员的专业素养直接关系到档案管理质量。医院管理层应转变观念，引进高层次的档案管理专业人员，并传帮接带，以提高整个档案工作队伍的技术水平。同时重视档案管理人员的继续教育，通过到上级档案行政管理部门进行学习、培训、参加学术交流、请经验丰富的档案管理专家来院讲课等形式，为其提供学习的机会，使其不断更新档案相关工作内容知识储备，提高工作能力。同时医院通过健全激励机制、绩效、提供良好的工作环境等形式提高档案管理人员的工作积极性及工作效率。

4.4 推进医院档案管理的信息化建设

目前，电子档案已成为医院档案中的主要档案形式，档案管理的信息化建设是必然趋势。医院要加大投入，为档案工作增加人力物力，配备电脑、扫描仪等现代化设备。既要保证电子病历录入的正确性、完整性、及时性，也要对既往的纸质病历进行翻拍，实现病历共享。并做好对档案管理相关软硬件设施的维护、更新。选择与医院实际情况相符的档案管理软件系统，并与医院自动化办公系统衔接，以实现信息查询、传递、收集、共享、利用等功能，提高档案利用率。

5 结语

档案管理工作对综合性医院的运营、管理、宣传、发展中均有重要的作用。而信息化技术的发展为医院档案的资源共享、开发利用提供了更多便利，从而使医院档案发挥更多的作用和价值。尽管目前综合性医院档案管理中还存在诸多问题，但随着医院领导、职工对档案工作的重视、相关制度的完善和落实、人员能力的提高，医院档案工作管理工作服务水平和质量将不断提升。