覃勇

（重庆大学附属三峡医院，重庆404000）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为一种体外循环治疗技术,目的是持续稳定调整内环境,减少某些不良内环境的影响,维持机体病理状态下的生理平衡,达到多器官功能支持的作用,为机体的恢复创造条件。CRRT在重危病症救治中疗效显著[1]。CRRT起源于肾内科，最终归属于重症医学科，目前国内大多数医院的CRRT治疗是由肾内科血透护士完成，本院除重症ICU外的CRRT治疗均由肾内科血透护士负责。

1 科室简介

本科由肾病学科病房、血透室和CRRT小组组成，护理组人员执行板块间轮转、板块内循环、血透护士兼顾CRRT的运作模式，CRRT待岗护士由血透护士轮流负责，无固定责任人员，较难进行质量管理。根据相关操作指南规定，在上机、下机高峰时间段应增加护理操作人员，在上机后1～3 h内可适当减少护理人员[2]，传统的APN排班模式对血透室实用性有限，目前，计时排班+弹性排班模式在血透室排班中应用较广泛，其既能避免人力资源的浪费，又能提高护士的满意度[3]。CRRT通常表现为急、危、重，不确定因素较多。本科以前采用的是备班模式，即每天固定安排机动1、机动2、机动3共3个备班，先后负责CRRT，但常因CRRT治疗例数增加或治疗时间延长（如连续治疗）需改变原定的排班顺序，增加排班人员的工作量。本院为三级甲等综合性医院，科室拥有100台透析机，3台Diapact CRRT机，1台健帆DX-1O CRRT机，护理人员70名，血透资质护士40名，门诊维持性透析患者约400例，2018年CRRT累计治疗700多人次，累计治疗时长近9 000 h。

2 N+1补偿排班模式

2.1 模式来源为更好的发展CRRT，缓解排班压力，2017年11月本科研究决定成立CRRT小组，小组由1名具有中级或以上职称的医师（住院总兼任）和3名透护士组成，住院总主要负责其他科室的会诊、CRRT治疗前的沟通、置管和下达医嘱；血透护士主要负责CRRT治疗医嘱的执行和治疗信息的反馈及沟通。

2.2 模式简介CRRT小组护理组由3名固定成员和1名机动人员组成，N+1模式中N值由CRRT机器数量和CRRT平均需求共同决定，3名固定成员中确立小组长、副组长和资料员各1名，住院总拥有CRRT小组唯一调动权；除CRRT治疗任务外，小组长主要负责统筹监管CRRT工作、CRRT相关工作沟通、CRRT质量监管；副组长主要负责物品管理（物品有效期核查、物品申领）、费用核查、协助组长相关工作；资料员主要负责各种治疗和统计数据的登记。CRRT小组固定成员实行24 h待命制度，且小组成员间确立一定轮值顺序，轮换时机为前1名轮值成员成功出动。考虑到治疗时间和最长休息原则，轮值顺序不固定，而是以结束时间确定轮值顺序，例如甲乙丙原本轮值顺序为甲、乙、丙，今天只有甲和乙上班，甲在乙之前上班，但乙在甲之前下班，则目前轮值顺序变为丙、乙、甲。预评估当日治疗量后，如果发现当天治疗量大于最大治疗量或轮值人员上班休息间隔时间＜8 h则可启动机动人员参与治疗，尽量在启动固定成员前启动机动人员，且保证机动人员最迟下班时间为21：00，以此保证不影响其第2天的正常排班计划。为提高科室CRRT整体水平，本科制定了CRRT操作手册，包含相关操作流程、原理机制、风险预案、各种统计表、常见并发症及处理等内容，记录书写和操作流程进行同质化管理[4]，并确立CRRT小组轮换机制。根据心理学家Phillippa Lally及其同事的研究计算出习惯的养成平均需要66 d，确定CRRT小组轮换周期为3～6个月。

2.3 模式运行评价本科CRRT小组成立前1年（2016年11月至2017年10月，对照组）累计治疗患者461例，其中差错事故0例，纠纷2例，因CRRT原因导致的排班修改168例；CRRT小组成立后1年（2017年11月至2018年10月，实验组）累计治疗患者657例，其中差错事故0例，纠纷0例，因CRRT原因导致的排班修改56例。实验组与对照组差错事故发生率均为0，差异无统计学意义；两组纠纷发生率比较差异无统计学意义；两组因CRRT原因导致的排班修改率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。成立CRRT小组可一定程度上降低纠纷率，且可显著降低因CRRT原因导致的排班修改率。

3 讨论

CRRT存在较多潜在的适应证，其适应范围已超出传统的清除尿毒症废物的范围[5]，CRRT发病率呈逐年上升的趋势，间接增加了护士的排班难度，探索不同形式的排班模式具有重要意义，N+1补偿模式能有效降低排班计划修改率[6]。目前，大多数国家护士轮班时间集中于8～12 h，Dall'Ora C等[7]研究表明，轮班12 h或更长会影响护理质量，并可能导致其他安全隐患，CRRT小组轮班时间也应在8～12 h，以保证小组成员有足够的休息时间[8]。另有研究表明,护士配备不足会增加护理差错事件的发生[9]，因此，在确定N值时应充分考虑科室CRRT机数量和以往CRRT需求量。董巧亮等[10]研究表明，血液净化专科护士工作满意度及各维度均未达到基本满意水平、工作满意度较低；邓杰等[11]发现我国护理工作满意度处于较满意水平，此外，福利待遇、专业发展、岗位性质及婚姻状况也是影响护理工作满意度的因素。本研究尚缺乏对CRRT小组成员及机动成员的满意度调查，未来可进行相关研究，为临床提供数据支持。