孙芳芳 龙 海 符燕华 谢小馨 梁跃东

贵阳市公共卫生救治中心，贵州 贵阳 550000

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，药物是引起肝衰竭的常见原因，目前宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可[1]。

人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)，是一种侵犯人类免疫系统细胞的慢病毒(Lentivirus)，属反转录病毒的一种。病毒会附着在CD4细胞上，再进入CD4细胞并感染它，随着病毒的不断复制，CD4细胞则被破坏殆尽，CD4是最重要的免疫细胞，感染者一旦失去了大量CD4细胞，整个免疫系统就会遭到致命的打击，最终导致各种机会性感染及肿瘤的发生，其治疗也相当棘手。

基于HIV患者继发肝衰竭的病例报道较少，本文报道两例病案以期为临床提供诊疗经验。

病例一：

患者男性，25岁，公司职员，因获得性免疫缺陷综合征[2]合并继发性肺结核右上纤刷物(+)初治于2017-11-06入住我院，并开始规律服用“异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，吡嗪酰胺1.5g，左氧氟沙星0.5g”抗结核治疗，口服磺胺甲恶唑预防机会性感染。住院期间查CD4计数：85c/ul，HIV病毒载量：1.96E+5cp/ml，出院后患者服用“护肝片”1天后出现皮疹，于2017-11-24再次住院，入院查体见躯干部散在粟粒样红色丘疹，伴轻微瘙痒。考虑药物过敏性皮炎，予抗过敏治疗后皮疹无减退且疹间皮下见粟粒样出血点，颌下淋巴结肿大，且伴极度乏力、腹胀、呕吐、腹泻等不适，查肝功能示：ALT：498 U/L、AST：386 U/L，GGT：73 U/L、LDH：3347 U/L、CHE：6916 U/L、TB：121.0 umol/L、直接胆红素:88.4 umol/L，血常规：PLT：63*109/l，肝炎病毒标志物全套阴性，凝血功能提示PTA:38%，考虑出现超敏反应综合征及肝衰竭，予停用抗结核及预防机会性感染药物，加大激素用量抗过敏治疗，并予同型新鲜冰冻血浆改善凝血功能，予加强护肝治疗约20+天后病情好转，皮疹消退，肝功能恢复，之后开始增加抗结核药物，增加抗结核药物治疗过程中再次出现过敏，考虑患者处于超敏状态，未再尝试行抗结核药物治疗。患者出院20+天后再次出现咳嗽、咳痰，考虑此次发病与结核感染有关，予逐步增加抗结核药物，吡嗪酰胺增加至5粒时，患者再次出现高热、腹泻、呕吐、皮疹，并出现极度乏力、腹胀、腹泻症状，急查肝功能：ALT：384 U/L、AST：161 U/L、GGT：275 U/L、LDH：558 U/L、ALB：24.1 g/L、TB：153.8 umol/L、DB：135.3 umol/L、TB-DB：18.5 umol/L，凝血四项：PT：24.8 S，APTT：81.4 S，PTA：35%，腹水B超提示少量腹水。住院期间查血培养、胸水培养、骨髓液培养提示溶血性葡萄球菌，考虑该患者因药物及感染因素再次出现肝衰竭，遂再次停用所有抗结核药物，同时选用肝损较小的抗生素：头孢哌酮舒巴坦钠联合万古霉素，经积极抗感染、抗过敏，护肝，并予输注同型血浆，补充蛋白、肠内营养剂等治疗后病情缓解，肝功能恢复正常。患者反复出现肝衰考虑与患者机体免疫紊乱相关，予启动抗反转录病毒治疗(ART)，方案为：替诺福韦、拉米夫定、多替拉韦钠，ART第四天患者再次出现皮疹，予抗过敏治疗，同时更换ART方案为“恩曲他滨替诺福韦、多替拉韦钠”。10天后复查肝功能仍正常并于2018-04-01出院。该患者为HIV感染者，且已进入终末期，合并多种感染且反复出现超敏反应及肝衰竭。经过ART后患者免疫紊乱情况得到改善患者的预后是否理想？是否能恢复抗结核治疗？该患者曾再次因肺部重症感染多次抗感染治疗，但未再次出现超敏反应及肝衰竭，并在积极控制感染后增加抗结核药物，目前抗结核治疗方案为：“利福布汀、异烟肼、莫西沙星”，经过半年随访，患者未再因合并症住院，监测肝、肾功能无异常，目前患者CD4：130c/ul，病毒载量：0。

病例二：患者男性，50岁，因“HIV确证3+年，气促1周”于2018-12-05入院。既往曾ART1+年，同时需长期口服磺胺甲恶唑预防机会性感染，但因对依非韦伦、磺胺过敏，调整ART方案为“拉米夫定、洛匹那韦/利托那韦”，并停用磺胺，入院前患者自行停用ART药物2月。患者无诱因出现气促1周，活动后明显，伴咳嗽，无明显咳痰，无胸痛、心悸。胸部CT示：双肺叶内可见云絮状、网格状、蜂窝状、斑片状及条索状密度增高影，密度欠均，边界欠清晰，局部与胸膜相连。动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，肝功能正常，CD4：2 c/ul，CD4/CD8:0.01，HIV病毒载量：2.22E+5 cp/mL。肝炎病毒标志物全套阴性。诊断考虑：1、获得性免疫缺陷综合征1)耶氏肺孢子菌性肺炎(重型)2)侵袭性真菌病3)细菌性肺炎，予磺胺(脱敏使用直至治疗量)联合甲强龙抗PCP，头孢哌酮他唑巴坦钠抗细菌感染，相继予伏立康唑、氟康唑、两性霉素B脂质体抗真菌治疗，病程中患者反复发热、咳嗽、咳痰，监测MCV-DNA升高，考虑合并巨细胞病毒性肺炎，予加用更昔洛韦治疗，经治疗后患者上述不适缓解。遂再次启动ART，方案为：“克力芝、拉替拉韦钾”，经治疗23天后患者再次出现发热，并出现极度乏力、厌油、恶心、呕吐及间断腹泻等症状，查肝功能示：ALT：84 U/L、AST：141 U/L、GGT：285 U/L、LDH：650 U/L、ALB：28.1 g/L、TB：53.8 umol/L、DB：35.3 umol/L、TB-DB：18.5 umol/L，考虑诊断：药物性肝损害，予护肝、退黄等治疗。相继监测肝功能：ALT:：81 U/L、AST：59 U/L、GGT：307 U/L、LDH：536 U/L、ALB：24.4 g/L、TB：181.2 umol/L、DB：126.2 umol/L、TB-DB：55.0 umol/L，凝血四项：PT：25.6 S、APTT：119.8S、PTA：34%，考虑出现肝衰竭，遂停用所有治疗，加强护肝，同时输注同型血浆等治疗后，患者肝功能逐渐复常。结合HIV耐药检测，调整ART方案为：多替拉米阿巴卡韦片。之后再次增加磺胺、氟康唑等药物后，门诊随访未再出现肝功能损害。目前患者CD4：102c/ul，病毒载量：<20cp/ml。

讨论：药物性肝损伤是肝衰竭的常见原因之一[3-5]，药物及其活性代谢物可以通过抗原递呈细胞刺激免疫系统，激活和增殖T淋巴细胞，导致肝细胞死亡[6]，免疫相关性损伤可以通过激活体液免疫完成免疫应答导致引起肝细胞损害[7]，以上两例病案均在改善免疫紊乱后未在出现肝衰，目前研究虽没有明确证据显示HIV本身会对肝细胞造成损害，但是有研究发现，用单克隆抗体检测出肝脏巨噬细胞、肝窦内皮细胞内有HIVP24Ag，于是推测肝脏可能是一个巨大的病毒储存器。在80%AIDS病人得肝活检中显示对HIV-1的免疫反应主要存在于Kupffer细胞、单核细胞和肝窦内皮细胞。这些细胞作为天然屏障阻止肝细胞被感染，同时又可以通过血液与被感染的淋巴细胞等相接触，这些细胞表面可以检测到CD4受体。还有体外实验显示，肝细胞瘤细胞也可以被HIV-1感染[8]。考虑HIV病毒感染可能可以激活肝脏的免疫应答，从而增加肝衰竭的发生，故在HIV/AIDS病人出现肝功能异常时，仔细分析临床资料及病史，以便作出正确判断。有时可能是多种病因交织在一起，表现复杂，导致病情加重，因此临床应高度警惕，及时发现临床症状，密切监测。尽量安全、合理、适时地启动ART，以改善病人的死亡率通过免疫重建争取对肝脏本身病变的治疗机会，改善预后[9]。