孙明芬，王大明，朱力

（常州市第一人民医院急诊科，江苏 常州213003）

血流感染是临床常见重、危、急症之一，具有发病率、死亡率高的特点，危害极大[1]。临床主要表现为骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大及精神、神志改变等。严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭[1]。及时发现感染的病原体并采取有效的抗感染治疗，对预防血流感染发展至感染性休克、多脏器功能障碍，降低疾病病死率具有重要意义。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，在一定温度、湿度等条件下使微生物繁殖，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物的人工培养法。其被认为是最敏感的血流感染检测方法，对感染性疾病的诊断、治疗及预后具有重要的临床意义[2]。急诊科具有多病种、危重症患者集中的特点。感染性疾病是急诊科常见病种，且不少患者来院时尚处于感染的早期阶段。常州市第一人民医院急诊科自2016年起对疑似血流感染患者进行规范血培养检测，本研究比较急诊科及其他科室在2016年1月至2018年12月血培养标本送检数量及阳性率情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料选取常州市第一人民医院急诊科及其他科室自2016年1月至2018年12月入院行血培养的临床报告，数据来源于各种原因入院的患者（已确诊感染和疑似感染患者）。

1.2 方法血培养指征：①不明原因的发热（＞38℃）或体温过低（＜36℃）；②白细胞增多（＞10×109/L）或粒细胞减少（＜1×109/L）；③休克、寒战；④血压降低、呼吸加快；⑤严重的局部感染（脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染）；⑥血小板减少，皮肤黏膜出血；⑦肝脾肿大、C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高；⑧昏迷、多器官衰竭。

标本采集及培养：告知患者及家属血培养目的，取得同意。仔细检查血培养瓶有无渗漏、破裂或明显污染。使用70%酒精消毒合格血培养瓶的橡皮塞。穿刺部位使用碘伏消毒，待皮肤干燥后严格按照无菌操作采集患者双侧上肢静脉血共40 mL，分别注入双侧厌氧和需氧血培养瓶各10 mL。轻轻颠倒混匀以防血液凝固。两套血培养同时或短时间间隔（10 min内）。抽取完成后立即送至微生物室，对于不能及时送检的标本于室温保存。微生物室接到标本后将血培养瓶置入BACTECTM FX全自动血培养仪。对仪器提示培养阳性的培养瓶，用无菌注射器抽取培养液直接涂片，进行革兰染色、镜检，核实阳性的镜检结果，以危急值的形式记录并立即向临床医师报告。阳性培养液分别接种于巧克力平板、血平板、麦康凯平板培养。病原菌鉴定采用PhoenixTM 100全自动鉴定仪。

1.3 统计学方法采用SPSS 18统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2016年至2018年急诊科血培养标本送检数量为3 232例，其中培养阳性数为654例，危急值报告数为364例，培养阳性率为20.24%，危急值百分比为11.26%。2016年至2018年其他科室血培养标本送检数量为18 254例，其中培养阳性数为1 760例，危急值报告数为1 019例，培养阳性率为9.64%，危急值百分比为5.58%。急诊科血培养阳性比显著高于其他科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。急诊科血培养危急值百分比显著高于其他科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

血流感染是临床危重患者致死的主要原因，由轻到重依次为菌血症、败血症及脓毒血症。随着抗菌药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂及各种介入性治疗方法的应用，血流感染的发生率呈上升趋势，且严重血流感染日益增多[1]。血培养是诊断血流感染的金标准。虽然其有用时长、采血量多、费用高、易受抗菌药物影响等缺点[3-4]。且近年来有较多研究致力于寻找细菌感染的早期标志物及核酸杂交技术、核酸扩增技术、质谱检测技术、基因芯片和测序技术等逐步从研究阶段走向病原微生物诊断的临床应用阶段。但血培养仍做为金标准[5-8]。

急诊医学是以对急性伤病作出及时判断，评估其危险情况，同时，进行针对性处置以避免进一步恶化或死亡，并为其他专科进一步救治创造有利条件的临床专科。急诊科为更高效的诊治患者，需对多种疾病制定规范化诊治流程，包括感染性疾病。

本研究结果表明，急诊科血培养阳性比显著高于其他科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。急诊科血培养危急值百分比显著高于其他科室，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑此种差异可能与以下3种因素有关：①急诊科对于采集血培养指征、血培养标本采集时机、血培养采集的量及套数、皮肤消毒及培养瓶的准备、血培养标本的储存及运输等多个环节均有明确的操作规范，且定期进行质控。②不少患者来院时尚处于疾病早期阶段，且尚未使用抗生素，故此时采集标本可提高阳性率。③数据分析发现其他科室血培养标本有较大一部分来自于重症医学科及其他专科监护病房。这些患者住院时间长，且多数已使用广谱抗生素，一定程度上降低了血培养阳性率。

血培养主要是对败血症及菌血症等细菌学的诊断，要做好细菌培养，首先应从标本采集到培养，以致鉴定报告的全部过程均严格按照无菌操作的要求进行，避免出现杂菌污染的情况。由于其影响的因素相对较多，尤其对于急诊科，从而导致血培养的阳性率相对较低，主要包含以下几方面的内容：①标本的采集、处理以及运送。严格按照相关要求进行血培养标本的采取、处理以及运送时促使临床细菌检验成功的关键内容，应当引起临床医护人员以及检验科相关工作者的高度重视。②掌握采血的时机。病原菌的数量相对较少，菌血症的临床症状主要分为间歇性、持续性以及暂时性3种类型。暂时性的菌血症大多只在发病初期才能检测到其病原菌的存在。菌血症患者大多为间歇性，病原菌依据周期性在患者的血液中出现，之后为无细菌时期，主要为病原菌从局部入血，但却并不在血液中进行繁殖生长，只是短暂的通过进而由循环途径到患者体内较为适宜的部位，并繁衍致病。间歇性的菌血症必须在特定的时间才能分离到相应的病原菌。持续性的菌血症其病原菌则在任何时间均能够被检测。有时候患者的临床表现虽然较为严重，如存在寒战、心动过速以及高热等情况，很有可能为毒血症并非是菌血症，虽然毒素能进入机体的血液内但细菌并未进入，此时患者血液中的病原菌浓度相对较低，因此采血者最好在其寒战发热前的30 min进行采取，此时血液中的细菌数量相对较多，若当患者发烧后再进行采血，其机体的细菌大多已裂解死亡，培养的阳性率则会相对较低，因此，最好在对患者进行抗菌治疗前采集血液。对于已进行用药治疗而不能中止的患者，则可在下次用药前进行相应的采血，促使阳性检出率得到显著提升。与此同时，进行血培养的标本最好在使用抗生素前采集血液，或在抗生素停用24 h后。目前临床治疗中，大多存在抗生素应用相对较早的情况，对于正在大量使用抗生素的患者其血培养的阳性率也会相应降低。②对于存在菌血症的患者，血培养的次数也有一定的要求。对于怀疑存在急性肺炎、化脓症及脑膜炎的患者，在用药前不同部分采集2～3份血液标本；对于可疑细菌性心内膜炎的患者，应在2 h内进行3份血液标本的采集，每次间隔≥30 min，必要的情况下可在次日进行相应的血培养；对于存在不明原因发热的患者，在入院的第1天采集2次血液标本并进行血培养，在24 h后患者发热前再进行2次血液培养。③标本的运送以及保存。血培养瓶主要存放于冰箱中，取出后立即进行相应的采血培养，温度过低对细菌生长具有显著的抑制作用。在有效提升血培养阳性率的同时能为患者治疗方案的确立以及实施提供有效的理论依据，尤其对于急诊科患者，病情相对危急，血培养的阳性率有助于显著缓解危急情况，利于预后。导致血培养为假阳性的主要原因除了环境以及患者因素外，血标本的污染也至关重要。对败血症患者进行诊断的主要依据为血标本的细菌学培养以及检测，同时，也是确诊患者病情的有效方式，但血标本由于在采集的各个过程中极易出现污染进而不利于临床诊断的确立。因此，有效规范血培养标本的采集方法，有助于提升血培养检验结果的准确性，利于主治医师确诊，在降低并发症的同时缩短患者的住院时间，有利于患者病情恢复。其主要的预防措施为：①消毒。经皮静脉进行穿刺缺血的过程中，采用碘伏进行皮肤消毒时，涂抹后等待1.5～2 min，待风干液体后再进行相应的操作，在减少污染的同时达到灭菌的目的。碘酊的溶媒及氯已定醇溶液中均含有乙醇，与碘伏比较其风干的速度相对较快，显著缩短穿刺前等待的时间。若进行血管内导管取血时，应仔细清洁消毒导管的管口，目前临床工作中大多采用碘伏进行消毒，而临床护理工作者由于日常工作相对繁忙，大多存在消毒液未风干就进行采血的情况，极易导致患者皮肤上被杀死的细菌进行入血液标本中，从而成为污染菌。与此同时，护理人员的手部卫生不合格也是导致血液标本污染的较常见的原因。②标本的标记。作为血培养的申请单位应将取样时间、部位以及取样导管的位置及其编号等相关信息进行详细标注，该类信息对于血培养的结果具有重要的作用。但护理人员在日常工作中往往会忽视细节性的内容，致使标本的标记内容相对较少，从而不利于对血培养进行细致的分析。③培养瓶的处理。在将血培养注入到培养瓶前，可采用70%～90%的乙醇对瓶塞进行消毒处理，显著降低可能出现的污染情况。对患者进行检验标本采集、运送及检验的过程中，需要护理人员、患者、医生以及检验科人员的多方协作，保证血培养的有效率，因此，要求医务工作者在进行血液标本采集的过程中严格按照相关要求操作，避免出现标本不规范采集的情况，认真处理每个环节，显著提升血液标本的可靠性及真实性，为临床治疗提供有效的理论依据，并为患者提供及时准确的治疗方案。

综上所述，血培养对感染性疾病的诊断、治疗及预后具有重要临床意义，建议经急诊入院且有血培养指征的患者应尽早在急诊科完善规范血培养检查。