谭文芳 张艳萍 王俏燕

广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 533000

糖尿病是一组由多病因引起的胰岛素分泌和(或)利用障碍所导致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。我国糖尿病患者数已跃居世界第一[1]，其慢性并发症可累及全身重要器官，导致大血管病变、微血管病变和神经系统病变等[2]，严重影响患者的生活和生存质量，甚至危及生命。据估计，中国 18 岁及以上成人中，约有 1.139 亿名糖尿病患者及 4.934 亿糖尿病前期人群[3]，而该人群多处于学习或工作阶段，生活不规律、认识不足、自我照护时间有限等，出院后往往缺乏延续性的照护而导致血糖控制不佳、再入院等。国外研究表明，有效的延续性护理可以提高患者出院12周生活质量，出院后52周降低了再次返院次率和死亡率；出院后1年减少了再次返院天数和医疗花费[4]。本文回顾性分析国内外延续性护理的发展，并对国内中青年糖尿病患者延续性护理现状及我国目前的方式和效果予以综述。

1 延续性护理的定义

2003年美国老年学会将其定义为设计一系列的护理活动帮助患者在不同的或者同一健康场所之间进行转移时接受到的不同水平的医疗照护[5]，强调了护理的协调性和连续性。

2 国内外延续性护理的发展和现状国外起步较早

1989年美国宾西法尼亚护理学院率先开展了延续性护理干预的临床试验，取得了显著效果[6]。随后在英美国家广泛应用并日趋成熟，包括APN 延续性护理等模式[7]，并建立了完善的护理体系。2001 年香港的黄金月教授首次引入，并就此开展延续性护理的应用研究[8]，随后在国内迅速发展，多运用于慢性病领域。在国内，延续性护理干预主要针对出院患者，是由医院或是社区医护人员为患者提供服务，包括用药、复查提醒、饮食等指导。延续性护理方式多样，主要通过电话随访、基于网络平台等形式。

3 延续性护理在中青年糖尿病患者中的重要性

当前医学技术高速发展，糖尿病仍是无法治愈的慢性病之一，但是通过控制血糖可以保证患者生活质量并减少其并发症的发生[9]，这就需要患者有良好的自我管理能力和依从性。研究显示[10-11]，延续性护理服务不仅能有效的控制患者的血糖水平，提高满意度，还能改善患者心理情绪。而有调查显示[12]，患者在住院期间依赖于医护人员能有效的配合各项治疗，但出院后由于承担较多工作或社会责任，往往无暇顾及自身疾病管理，血糖控制效果差，从而导致疾病的发展，甚至并发症的发生。连月英[13]对 74 例中青年 2 型糖尿病患者实施连续性护理干预，结果显示，观察组对自我管理能力、遵医行为优于对照组。丁宇等[14]认为延续性护理能够强化糖尿病患者的遵医行为。《全国护理事业发展规划 ( 2016-2020 年) 》也着重强调了拓展护理服务领域，积极开展延续性护理服务，鼓励为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，保障护理服务的连续性。

4 国内中青年糖尿病患者延续性护理的实施方式、内容及效果

4.1电话随访 主要是通过搜集患者住院相关信息，在其出院后由医护人员通过电话沟通的方式了解患者出院后的健康状况，指导并督促患者在用药、饮食、运动等方面遵从医嘱，及时解决和帮助患者居家护理遇到的问题，提高治疗的依从性[15]。闫文静[16]等对 51 例出院后的糖尿病患者进行电话随访服务，提高了患者的自我管理能力，促进血糖的有效控制。而电话随访缺乏可视性，中青年工作繁忙、学习紧迫，电话随访时间有限，不利于效果评价，且缺乏情感支持等。如何提高电话回访率和患者满意度、规范流程，拓宽内容，延长随访的时间，观察远期回访的效果等是我们丞待解决的问题。

4.2家庭访视 主要是由医院或社区医护人员深入到患者家庭进行的个体化的居家护理干预，使患者足不出户就能享受面对面、一对一的专业的高效的护理指导[17]，可以增加情感交流，还能争取家庭和社会成员的支持。电话随访结合家庭访视在临床中也有运用。但城市人口流动性大、社区人群心理认知度存在差异、社会支持度低等造成失访率较高，而社区人员有限、家庭访视耗时长等造成家庭访视覆盖面局限，整体效果不佳。

4.3专科门诊 近年来，很多医院陆续开设护理专科门诊，由糖尿病专科护士或选拔临床经验丰富的护士对患者提供个性化的指导、答疑解惑，亦或是进行针对性的健康讲座。郑晓梅等认为糖尿病管理护士开设糖尿病专科护理门诊，可有效提高患者自我管理能力，有效控制患者的血糖水平[18]。护理专科门诊目前发展较好并深受患者认可，但仍存在一些问题，如护理专科门诊大多是免费的，护士的价值得不到充分体现;很多医院门诊护士工作职责不明确、工作种类多，健康教育时间短;未能建立预约制，工作时间不均衡；很多患者不知晓护理专科门诊的服务内容，没有主动就诊的意识；对于一些外地病人就诊困难等。

4.4网络平台 随着信息技术的飞速发展，QQ、微信、移动医疗APP作为网络交流平台应运而生，它不受时间、地点限制，可快速发送语音、短信、视频、问卷调查等，能与患者及时、有效、深入、全面地沟通，深受中青年糖尿病患者的青睐。医护人员通过QQ、微信建立糖尿病患者交流群，定时、不定时发送健康宣传资料，比如：如何正确注射胰岛素、糖尿病饮食搭配、科学运动注意事项等，或是使用语音功能、视频聊天功能与患者直接远程线上交流，亦或是建立糖尿病微信公众号，定期推送健康指导知识。随着移动互联网的迅速普及，微信成为了手机时代的主流，逐渐取代了QQ的应用。基于微信平台的延伸护理能提高中青年糖尿病患者的自我行为管理能力，进而使患者血糖和BMI得到有效控制[19]。戴莉敏[20]等采用项目小组自主研发的互联网+糖尿病居家护理移动APP对 65 例中青年 2 型糖尿病患者进行健康管理，结果显示，提升了中青年糖尿病病人自我管理行为，改善BMI、血糖及日内平均血糖波动幅度，有利于糖尿病的控制。目前国内糖尿病移动平台APP有数百种，它多分为医生(监管)端、护士端、患者端三个端口，患者出院前在医护人员指导下下载APP，输入个人健康档案。出院后患者可随时随地上传个人各点血糖数据、每日三餐饮食种类及活动方式、时间等，也可接收糖尿病健康知识、问卷调查、复查提醒、急症预警，与医护人员一对一互动、预约诊疗，复查提醒等；医护人员利用网络平台可方便、快捷、及时准确地追踪患者的血糖数据和掌握患者居家糖尿病自我管理动态行为，能及时调整患者饮食、用药方案，督促和指导患者正确有效的院外自我管理，提供远程专业化的健康教育，有效地控制了血糖水平，促进患者良好的自我管理行为的建立。移动医疗APP更易被中青年糖尿病患者接受，而平台的盈利问题、数据的存储及保护，及如何调动患者的积极性，是信息化管理继续探索的方向。

4.5病友俱乐部 由社区或是医院组建病友俱乐部，鼓励糖尿病患者积极参与，有计划组织糖尿病患者开展健康教育。活动内容包括；经验交流，比如鼓励个别患者现身说法，分享自己应对疾病的方式、方法，引导其他患者积极、乐观应对糖尿病；举办学习班，针对性学习糖尿病基本知识、自我管理基本技能等；定期进行知识讲座，开展知识竞赛、抢答，提高患者积极性。以俱乐部的形式开展延续性护理受到社区的欢迎，工作中还能培养一批糖尿病患者自愿者，对延续性护理的开展有一定的促进作用，然而中青年患者工作、学习繁忙，参与性不高，失访率极高。

4.6医院-社区-家庭三联动 随着我国新医改方案的出台及信息技术的飞速发展，医院-社区-家庭三联动方式值得探索，医院和基层医疗服务体系各自立足于自己的功能和定位，分工合作，共同肩负起患者的慢性病管理工作。近几年来，我国社区慢性病管理模式已初具雏形。上海等城市较早的开展由社区管理糖尿病的工作，取得了显著成效。基层社区的优势是提供的卫生服务是就近的、经济的、综合的，能提供长期的疾病管理服务。医院通过网络平台与社区无缝隙对接，由社区为慢性病患者提供连续性的就近的护理干预模式并及时反馈进展。而这一方式正处于探索阶段，缺乏高效的信息互动平台，多接纳和重点关注的是病程长合并症多的老年病人，中青年患者工作、学习繁忙，容易忽视。

5 小 结

综上所述，延续性护理可以明显改善患者的血糖控制，是一种行之有效的护理模式。中青年糖尿病患者逐年上升，而中青年是工作的主力军，家庭的顶梁柱，有效的延续性护理可以延缓疾病的进展，避免并发症的发生，提高患者的生活质量。我国中青年糖尿病患者的延续性护理形式多样，但尚有一定的不足。作为延续性护理的主力军，我们应紧随时代发展的步伐，合理利用大数据、互联网等平台，采取多元化的方式或多学科合作等，研究适合我国中青糖尿病患者的科学、有效的延续性护理模式，提高患者的生存和生活质量。