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受医疗信息不对称、医疗资源分布不均等因素的影响，医疗行业存在改革压力大、医患关系紧张等问题[1]，而随着“互联网+”时代的到来，为医疗行业带来了改革的机遇，即借助互联网思维，对运营管理方式进行优化，所以近年来“互联网+医疗”模式逐渐兴起[2]，可通过线下结合线上、互联网医疗结合传统医疗的方式，重构医疗服务模式，实现医疗与互联网的跨界融合，为践行精准医疗服务体系、主动医疗服务模式奠定基础，为建设分级诊疗、形成区域医疗联合体、优化医疗资源配置等提供可靠保障[3]。社区卫生服务中心在健康管理中扮演着重要角色，不过尚未成为我国健康管理的主要力量，除却与居民就医选择、健康观念有关系外，社区卫生服务中心尚存在缺乏系统管理理念、服务内容简单、服务形式单一、医务人员能力不足等问题，导致服务效果欠佳，加之与三级医院缺乏协调与合作，不能提供有效的健康照护，难以满足居民健康需求，而“互联网+”则为解决这一问题提供了新的机遇。文章就互联网+医院社区健康管理联动的战略与方法进行分析。

1 概述

1.1 健康管理

所谓健康管理，是指将预防及控制疾病发生、进展作为目的，通过展开健康教育，干预健康危险因素，增强自我保护意识与管理水平。健康管理的宗旨是调动社会、集体以及个人的力量、积极性，通过利用有限资源达到最佳健康效果；路径包括健康检测、个性化检测、干预后评价、信息采集、健康评估、健康干预等手段[4]，长期、持续性地加以改善。健康管理的两个重要部分是：（1）健康信息采集：即收集且分析健康资料，是健康管理的第一步，影响着后续各项管理措施的开展；（2）健康风险评估：健康风险评估属于专业技术部分，是预防慢性病的第一步，能够经由收集个人健康信息，同时建立健康状态与危险因素之间的量化关系，对个人发生特点疾病的可能性进行预测，在此基础上，提供针对性、个体化干预与控制，减少企业、个人、政府、保险公司的成本，取得最佳健康效果。

1.2 医院社区联动

医院社区联动即加强基层医疗卫生机构与各级公立医院的协作、沟通，并且建立分工协作机制，不断提升基层医疗卫生服务能力，探索分工协作模式，改进管理运行机制，展开有序竞争。

1.3 互联网+

我国于2012 年提出“互联网+”的概念，之后逐渐被用于各行各业。总结“互联网+”有下列特征：（1）借助互联网思维自我革命，从粗放的资源驱动型模式转向创新驱动发展，即“创新驱动”特点；（2）互联网尊重人性，能够推动经济增长、文化繁荣、科技与社会进步[5]，即“尊重人性”特点；（3）连接有价值、有差异、有层次，然而互联网+强调“连接一切”，即“连接一切”特点；（4）互联网+中的“+”含有开放、变革、跨界等内涵，强调在跨界中创新、在融合中实现群体智能，即“跨界融合”特点；（5）由于互联网、全球化打破了经济、社会、地缘以及文化结构，导致话语权、议事规则等均出现了变化，所以社会治理也将出现较大改变，即“重塑结构”特点；（6）互联网+在推进过程中强调连接孤岛式创新，去掉制约创新的环节化，所以还具有“开放生态”特征。

2 背景

2.1 社会背景

互联网+医院社区健康管理主要包括两方面的社会背景，具体而言：第一，慢性病控制需要。相关研究指出[6]，我国目前约有1 亿多高血脂患者、7 000 万～2 亿肥胖症或超重患者、1.2 亿脂肪肝患者、1.6 亿～1.7 亿高血压患者、9 240 万糖尿病患者、1.6亿血脂异常患者，慢性病患病率约为20%，另外，重大疾病误诊率达到40%、普通疾病误诊率约为27%，约1/3 的患者因药物不良反应而失去生命；第二，人口老龄化的需要。相关报道表明[7]，2050 年我国60 岁及以上居民数量将达到总人数的34%左右，进入老龄化阶段，老龄化趋势将会是医疗保健增长的基础，逐渐实现远程医疗、大数据管理、远程预约、慢病监控等。

2.2 政策背景

2005 年我国便提出社区卫生服务机构需要“提高水平、改善条件”[8]，而2006 年国务院办公厅则提出社区卫生服务机构需要与城市医院密切配合，构建新型医疗服务体系，之后2015 年国务院指出需将互联网作为载体，发展基于互联网的健康、教育、医疗等新兴服务，此外，国务院办公厅构建双向转诊、基层首诊、上下联动的分级诊疗体系[9]。

2.3 技术背景

近年来，无论是BAT（百度、阿里巴巴以及腾讯）等国内互联网巨头，还是微软、苹果等国外高科技公司，均十分关注移动健康市场，从健康检测、移动挂号到慢病管理，正在掀起互联网健康浪潮。

3 战略与方法

3.1 进行健康管理

联合国将健康管理作为千年发展目标，包括降低儿童死亡率、遏制且扭转艾滋病蔓延、改善产妇保健等内容[10]。我国将健康管理的目标确定为提高人民群众健康，防治结合，以预防为主，将危害居民健康的危险因素作为重点，通过中西医干预措施以及健康教育，保证基本医疗卫生服务能够人人享有。

3.2 加强联动干预

联动干预包含三个方面的内容，具体而言：（1）医药方面：国家基本药物目录需要不断完善；确保廉价基本药物能够使用、流通且生产[11]；（2）医保方面：在卫生改革过程中，医保作为突破口与切入口，需要发挥其应有的作用，如人头收费、按病种收费；（3）医疗方面：通过增加政府投入、加快体制机制改革，坚持公益性质，提高监管水平，保障服务质量[12]。

3.3 一体化运作

一体化运作具有两方面的内涵，其一是城市农村一体化[13]，实现居民卫生服务的公平性与均等化；其二是医院社区一体化，即对于城市而言，需要社区卫生服务机构与城市医院相互配合、分工合理、双向转诊[14]，对于农村而言，乡镇卫生院与县级医院联动，共同开展健康管理。

3.4 建设服务体系

服务体系应当包括：（1）公共卫生服务体系：即疾病预防控制、妇幼保健、应急救治、卫生监督、健康教育、精神卫生、计划生育、采供血等卫生服务网络[15]，同时确保公共卫生服务体系信息互通、协调互动、分工明确、资源共享，增强应急处置例，改善公共卫生服务质量，使城乡居民均能享有均等化的公共卫生服务；（2）医疗保障体系：将基本医疗保障作为主体，将商业健康保险、其他补充医疗保险作为补充，建立多层次、多角度的城乡居民医疗保障体系[16]；（3）医疗服务体系：将盈利性医疗机构作为补充，而将非盈利性医疗机构作为主体，建设覆盖城乡、结构合理的医疗服务体系；健全村卫生室及乡镇卫生院为基础、县级医院为龙头的农村卫生服务网络；建立社区、城市医院分工协作机制，由城市医院通过人员培训、技术支持等带动、引导社区卫生服务发展[17]；（4）药品供应保障体系：建立健全药品供应保障体系，确保居民均能安全用药；统一制定基本药物目录，遵循安全有效、使用方便、防治必需、中西药并重、价格合理的原则[18]，参照国际经验，结合我国特点，确定药物数量与品种。

3.5 完善保障体系

保障体系应当包括：（1）个人付费：遵循共付原则，患者个人也需缴纳5%左右的费用；（2）医院（社区）机构：其一是单病种付费，此为病种支付的初级形式，主要是指按照疾病分类明确支付额度；其二是人头付费，即“钱跟人走”[19]，由参保人选择定点医院，医保基金直接拨付至定点医院，定点医院承担医保责任；（3）社会机构：目前主要是社会救济机构对弱势群体进行大病救助；（4）保险机构：此类模式下由居民筹集保险机构费用，适用于大病保险支付；（5）政府保障：即公共卫生服务费用与基本医疗费用均由政府支付，此时要求提供基本医疗费用并保证项目质量，确保有限投入效益最大化[20]。

4 支撑机制

4.1 技术支撑

二级、三级医疗机构应当定期下派专家，主要负责对社区卫生服务中心的人员进行培训及业务指导，同时，各区县也应以此为依托，尽快建立区域内诊断技术以及影像技术支持中心。

4.2 考核激励

考核激励能够突出“健康绩效”“公益性”等特点[21]，有助于确保家庭医生服务的公益性、主动性，当然，针对家庭医生建设，也需出台相关的倾斜政策，包括在发展、晋升以及待遇方面均有所倾斜，以便提升质量。

4.3 协同推进

由卫生部门联合人保局、财政局、发改委、医保办、区县政府等协同工作。

4.4 信息支撑

注重规范化电子健康档案的后台支撑功能；建立家庭医生对外服务平台，便于居民与家庭医生签约，并进行在线健康咨询等。

4.5 医保支付

实施与家庭医生相配套的支付方式，促使家庭医生正确、有效使用医疗费用。

5 我国探索模式

基于BAT等建立的健康服务体系，目前主要包括两种模式，即：（1）整合网络式（四级网络模式）：该模式的组织网络是社区卫生服务站、社区卫生服务中心以及区医疗预防中心，能够为家庭提供综合性、整体性卫生服务，同时与上一级医院联动，有助于绿色服务通道畅通、卫生资源合理配置[22]，将是未来卫生服务的主要发展方向之一；（2）医院派出式（三级网络模式）：该模式的组织网络是社区卫生服务中心与医院，主要适用于中等城市，具有特有的运作机制与优势，社会经济效益显著。

6 小结

基于互联网+医院社区健康管理联动的落实，是提高我国医疗卫生质量与水平的重要战略，所以必须确保服务体系、联动干预、保障体系、健康管理等举措有效实施。