黄俊祥

梧州市工人医院泌尿外科,广西 梧州 543000

临床泌尿外科疾病中，肾上腺肿瘤属于常见疾病，既往临床在治疗该疾病患者时，主要采取传统开放手术，虽具有一定疗效，然而该手术方法会给患者机体造成较大创伤，并且在围术期时易导致其产生一系列并发症。自国外学者在1992年时报道了腹腔镜肾上腺切除术以来，经临床多年实验研究发现，相较于传统开放术，以该手术方法对需手术切除肾上腺肿瘤者，具备并发症低、术中出血量少、切口创伤小、疼痛感轻、麻醉剂用量少、可减少住院时间，术后恢复快等优势。

1 手术适应证及手术禁忌证

既往临床认为腹腔镜肾上腺切除术的适应症应为小肿瘤(直径<6cm)、良性肿瘤及单侧肿瘤，其中包括功能性肿瘤与无功能性肿瘤。通常情况下，大部分功能性肿瘤应被切除，对于无功能性的肿瘤，则应当结合肿瘤大小来决定，若肿瘤直径<3cm，通常属于良性腺瘤，可进一步展开观察，只有存在临床症状后，方可予以手术治疗[1]。由于肾上腺嗜络细胞瘤的血运较为丰富，其分泌出的儿茶酚胺可引发血压出现剧烈波动，会增加手术难度，促使手术变得复杂，因此在传统开放术中，曾将其作为手术禁忌证。近年来，大多数学者经研究后发现，腹腔镜肾上腺切除术在住院时间、手术时间、术中出血量等方面，均显著优于传统开放术[2]。吉振帅[3]等认为，早期结扎静脉与术中最后完成结扎，二者之间在血流动力学方面是一致的，若最后对静脉结扎不会使得血流动力学不稳定性有所上升。另外，因嗜络细胞瘤高血压会增加血管的脆性，若过早对血管进行结扎处理，可能导致血管出现破裂，故而嗜络细胞瘤是不会提高腹腔镜肾上腺切除术的操作风险，已不在禁忌症范围内。

近年随着腹腔镜技术提高以及临床外科医师不断累积手术经验，对于腹腔镜肾上腺切除术适应症范围越来越高。然而对于恶性肿瘤、较大肿瘤处理上，临床学者们一直存在争议[4]。一般情况下，对于肿瘤直径>6cm的，即表明会增加肿瘤恶性程度、在术中的暴露问题及出血量等，故而临床将直径6cm作为腹腔镜肾上腺切除术的一个临界点。然而经多医疗中心将6cm作为临界点，探讨肿瘤大小对于腹腔镜肾上腺切除术结果所造成的影响后，发现其在手术平均时间、术中出血量及住院时间等方面，并无显著区别。即便是有成功将15cm巨大肿瘤切除的报告，然而在腹腔镜肾上腺切除术中，仍不建议肿瘤直径超过12mm者适用，这主要是由于肿瘤为恶性几率较大，而且还会增加患者术中出血量。杨少东[5]经研究后发现，腹腔镜肾上腺切除术与传统开放术相比，两者在存活率、肿瘤复发等方面无显著性差异。在腹腔镜肾上腺恶性肿瘤手术中，术前分期、仔细对患者进行筛选及重视肿瘤学根治原则是手术开展的重要因素。另外，对于严重存在心肺功能障碍者、颅内高压者及无法纠正凝血障碍者，仍是腹腔镜肾上腺切除术禁忌症。

2 手术前准备

若患者属于无功能性肾上腺肿瘤，则术前准备与常规腹腔镜手术一致，即术前检查、常规用药等；若患者属于功能性肾上腺肿瘤，则在术前需结合患者病理特点、生理特点等，予以相应处理。

3 手术方法

3.1经腹腔镜肾上腺切除术

3.1.1经腹腹腔镜右侧肾上腺切除术 自患侧向上约45°-70°，建立起气腹后，维持CO2压力于15mmHg左右，取4个切口，充分显露出肾上腺位置；之后进入至腹腔，将肝右侧三角韧带及其它附属结构分离，进而将肝右侧不完全游离，掀起肝脏，将十二指肠与结肠肝曲分离，显露并分离下腔静脉，待右肾上腺中央静脉显露后，进行结扎处理，促使其长度在0.4cm至0.8cm左右；之后将肾筋膜切开，对腺体周围血管进行游离与结扎，促使肾上腺被完全游离后，将其取出放置无菌袋，将气压降低后查看是否存在出血点，若无取出标本。

3.1.2经腹腹腔镜左侧肾上腺切除术 自患侧向上45°-70°方向，取3个切口，在进入至腹腔后，将脾肾韧带及脾膈韧带分离后，促使脾借助重力移位至内侧；将肾筋膜打开，由肾上腺四周脂肪至肾门进行分离，对于所遇到小血管予以电凝处理，在寻找到膈静脉后，就可看到长度为3-4cm的肾上腺静脉，之后对肾上腺静脉进行结扎，对肾上腺进行游离与取出操作。

3.2经后腹膜腹腔镜肾上腺切除术

3.2.1经后腹膜腹腔镜左肾上腺切除术 调整患者体位为常规90°健侧卧位，取3个切口，将500mL-800mL水注入至乳胶手套后，对后腹腔进行扩充，查看腹腔腰大肌，自腹膜后脂肪清理至肾筋膜，由肾门向上以纵向形式，将肾筋膜至膈穹窿切开，依次对肾上腺下面及外侧面进行游离，待看见肾上腺中央静脉后实施结扎处理。

3.2.2经后腹膜腹腔镜右肾上腺切除术 右侧与左侧的肾上腺切除术大致相同，需注意相较于左侧，右侧肾上腺与肾脏内侧较为接近，且右侧肾上腺中央静脉位置在腺体后内侧处，在游离与结扎时需谨慎。

4 手术效果

张道远[6]经比较70例行两种途径腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者手术效果后，结果显示，两组肿瘤大小、术中出血量、术后的通气时间、住院时间及下床时间方面对比，并无显著性差异，这表明经腹腔镜肾上腺切除术与经后腹膜腹腔镜肾上腺切除术在接受手术治疗的肾上腺肿瘤患者中，疗效并无明显差异，临床在选择手术方法时，需结合患者具体情况，进行合理、科学的选择；张鑫[7]经比较后腹腔镜和开放手术在巨大肾上腺肿瘤患者中的应用效果，行腹腔镜手术治疗者，其、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间及康复时间显著低于行开放手术者，手术效果更好；王振中[8]经比较传统开放术与腹腔镜肾上腺肿瘤切除术在肾上腺肿瘤患者中的疗效，结果显示，腹腔镜治疗组术中出血量、手术时间、引流管拔除时间及住院时间显著优于传统开放组，且手术成功率较高，表明以腹腔镜术可提高患者手术成功率，缩短患者的住院时间。

5 并发症

术中并发症与术后并发症包括周围器官受损、出血、感染、内分泌功能障碍、胃肠道系统受损、深静脉血栓等。常玉健[9]经比较后腹腔镜手术与开放手术在大体积肾上腺肿瘤患者中的疗效，发现腹腔镜组并发症发生率为5.26%，显著低于传统开放术组21.05%；石富磊[10]经比较开放肾上腺手术与腹腔镜肾上腺手术的应用效果，显示开放手术组术后有3例患者伤口不愈合，术中有1例大出血，发生率达10.4%，腹腔镜组并无并发症发生；周凡力[11]经分析后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对患者术中以及临床疗效的影响，结果显示，腹腔镜组术后感染3例，发生率为4.84%，开腹组术后感染例数达21例，发生率为34.43%；刘靖明[12]经探讨后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤患者的疗效，发现腹腔镜组术后有2例患者发生腹胀，总发生率是3.57%，开放术组术后有3例发生切口感染，有3例发生腹部感染，有3例发生腹胀，总发生率达16.07%，上述研究均可表明以腹腔镜技术治疗，相较于传统开放式，患者术中及术中发生率较低，安全性较高，是治疗肾上腺肿瘤疾病的有效治疗方法。

6 分析与讨论

现阶段中，相较于传统开腹术，腹腔镜肾上腺切除术已逐渐成为治疗肾上腺肿瘤的一个金标准，然而在处理部分禁忌症方面，以何种方法判断临床仍存在一些争议。在选择患者手术方法时，需结合其基础病情、肿瘤大小等方面来决定。随着单孔腹腔镜技术的不断发展，可有效降低患者创伤，增强美观性的同时，也为患者与医师提供了更多选择。该手术方式最大优势是创伤小，且具备美观性，若采取经脐途径，几乎能够做到不留瘢痕，但该项技术目前正处在初始阶段中，存在视野受限、孔道狭小等缺点，与标准的腹腔镜手术相比，安全性与有效性并无充足文献支持，但基于医疗科技不断进步及发展背景下，相信单孔腹腔镜手术会得到普及与应用。