赵美波

山东省栖霞市桃村镇卫生院,山东 栖霞 265301

护理记录是医院医护人员在对患者实施护理干预过程中形成的书面记录，其是责任护士依据医嘱和患者病情实施干预的过程记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，其本质上是以文本的形式将临床工作内容、工作方法、工作结果记录下来。随着医疗卫生环境的改善和国民法律意识的提高，通过法律手段解决医患纠纷已成为主流选择，在院方和患者的纠纷中，护理记录是重要的证据材料，其是明确院方和患者责任分配的重要依据，既是医院规避法律风险的凭依，也是患者维权的证据。因此医院应当做好护理记录相关管理，确保护理记录的真实性、可靠性，这对患者权益保护和医院法益保护均具有重要意义。本研究采用回顾性分析法对近两年我院护理记录展开研究，对护理记录中存在的问题进行分析和总结，探讨问题发生原因并提出相应改进措施。

1 资料与方法

本组研究就我院外科2018年1月-2020年1月形成的护理记录为研究范围，采用方便抽样法选取一定数量的护理记录进行回顾性研究，详细阅览每份护理记录并分析其中存在的问题，就问题类型、发生原因进行分析，最后结合临床工作经验和卫生部一般工作要求提出相应的改进措施。

2 结 果

本组研究共选取1360份护理记录入组研究，对所有护理记录进行详细分析后发现，其中61份存在问题。具体问题包括记录不完整、记录存在错误或涂抹、记录形成不规范、缺乏动态观察内容等，致此类问题的主要因素与医护人员业务水平、工作经验、外部监督、法律意识、服务意识等。……